Afgørelse om afvisning af præmiefritagelse og udbetaling ved tab af erhvervsevne efter fleksjobstart

Sagens omstændigheder

Klageren, født i 1966 og uddannet kosmetolog, havde en livsforsikring med dækning ved tab af erhvervsevne hos Danica Pension. Hun klagede over, at selskabet afviste at yde præmiefritagelse og udbetale forsikringsydelse efter den 1/3 2008.

Klageren havde tidligere modtaget midlertidig præmiefritagelse og udbetalinger fra den 3/4 2005 til den 30/11 2005 og igen fra den 12/9 2006 til den 1/3 2008. Selskabet vurderede herefter, at hendes generelle erhvervsevne ikke var nedsat i tilstrækkelig grad.

Forsikringen dækker tab af erhvervsevne, hvis den forsikredes erhvervsevne på grund af sygdom eller ulykkestilfælde nedsættes til en tredjedel eller derunder af den fulde erhvervsevne, med en karensperiode på tre måneder.

Klagerens anmeldelse og efterfølgende oplysninger

I april 2008 anmeldte klageren, at hun siden den 7/10 2004 havde haft flere sygeperioder pga. depression. Hun oplyste, at hun pr. 1/3 2008 var påbegyndt fleksjob 15 timer pr. uge i sin ægtefælles virksomhed.

Selskabet modtog lægelige og kommunale oplysninger, herunder:

• Statusattest fra 2005, der beskrev depressive symptomer og fortsat antidepressiv behandling.
• Kommunalt journalnotat fra 2006, der nævnte antidepressiv medicinsk behandling og psykologsamtaler.
• Ressourceprofil fra kommunen fra 2007, der vurderede, at klageren ikke kunne arbejde mere end 15 timer ugentligt.
• Redegørelse fra en socialrådgiver fra 2007, der konkluderede, at klagerens arbejdsevne var varigt begrænset.
• Lægeattest fra 2008, der forventede, at klageren kunne arbejde 15 timer pr. uge.
• Kommunalt journalnotat fra 2008, der beskrev en reduktion i arbejdstiden til 5-10 timer pr. uge.
• Notat fra psykiatrien fra 2009, der beskrev behandling for depression og personlighedsforstyrrelse.

Parternes argumenter

Klageren anførte, at hendes reelle arbejdsevne kun rakte til 5-10 timer ugentligt, og at hun derfor var berettiget til udbetaling fra forsikringen.

Selskabet fastholdt, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat til 1/3, og at tilkendelse af fleksjob ikke var afgørende for vurderingen af den generelle erhvervsevne. Selskabet henviste til, at klageren tidligere havde arbejdet 15-17 timer ugentligt, og at ændringen i timetallet i fleksjobbet var på klagerens foranledning og ikke baseret på lægelige vurderinger.

Nævnets flertal fandt, at det ikke var godtgjort, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat til en tredjedel eller derunder efter den 1/3 2008. På det foreliggende grundlag kunne de således ikke kritisere, at selskabet havde afvist at yde forsikringsdækning efter den 1/3 2008. Nævnets mindretal fandt derimod, at det var godtgjort, at klagerens generelle erhvervsevne havde været nedsat til en tredjedel siden den 1/3 2008, og at selskabet ikke var berettiget til at afvise fortsat præmiefritagelse og udbetaling efter denne dato.

Afgørelsen blev truffet efter stemmeflertallet, og klagen kunne derfor ikke tages til følge.