Afslag på udbetaling for tab af erhvervsevne trods fleksjob

Sagen omhandler en forsikringstagers krav om udbetaling og præmiefritagelse fra sine pensionsordninger med forsikring ved tab af erhvervsevne hos Danica Pensionsforsikring A/S. Klageren har siden 2012 været i fleksjob på grund af en kronisk lungesygdom og har også gener fra en rygdeformitet, der medfører lænderyggener. Klagerens arbejdstid i fleksjobbet er gradvist blevet nedsat fra 20 timer til nuværende 10 timer ugentligt.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren anfører, at hans arbejdsevne er nedsat grundet hans grundsygdomme, som medfører nedsat lungekapacitet, øget træthed, åndenød og rygsmerter. Han mener, at han ikke har kræfter til mere end 10-12 timers ugentligt arbejde, uanset om det er administrativt eller fysisk arbejde, da han udtrættes hurtigt og har behov for hyppig hvile. Han ønsker udbetaling og præmiefritagelse fra forsikringen.

Selskabets standpunkt og begrundelse

Selskabet har afvist klagerens krav og fastholder, at hans helbredsmæssige erhvervsevne fortsat ikke er nedsat med mindst 2/3, hvilket er en betingelse for dækning under aftale ...73. For aftale ...15 anfører selskabet, at klagerens faktiske indtjening, inklusiv fleksjobtilskud, udgør mere end halvdelen af, hvad en tilsvarende rask person tjener, og at den økonomiske betingelse derfor ikke er opfyldt. Selskabet henviser til, at der ikke er fremkommet nye lægelige oplysninger, der dokumenterer en forværring af klagerens helbredstilstand siden nævnets tidligere kendelse 88.612 af 16/3 2016.

Relevante forsikringsbetingelser

De relevante forsikringsbetingelser definerer "Tab af erhvervsevne" som situationen, hvor den forsikrede ikke længere er i stand til at tjene penge ved egen arbejdsindsats, bedømt under hensyntagen til den forsikredes nuværende tilstand, uddannelse og tidligere virksomhed. Ved vurdering af indtægt indgår eventuelle offentlige tilskud som fleksjobtilskud. Præmiefritagelse gives, hvis erhvervsevnen er nedsat med mellem 1/2 og 2/3 (halv præmiefritagelse) eller med 2/3 eller mere (hel præmiefritagelse).

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afslag på at yde dækning for tab af erhvervsevne. Klageren får ikke medhold i sin klage.

Ankenævnets begrundelse

Nævnet har ved sin afgørelse lagt vægt på, at klageren ikke har bevist, at hans generelle erhvervsevne er nedsat med 2/3 eller mere, hvilket er en betingelse for fuld dækning under de relevante forsikringsbetingelser.

Vurdering af ordning ...15 For så vidt angår ordning ...15, har nævnet lagt vægt på, at det ikke er bevist, at klagerens indtægt, inklusiv fleksjobtilskud, er nedsat med mindst halvdelen af, hvad en tilsvarende rask person med samme alder og uddannelse er i stand til at tjene. Dette er en afgørende økonomisk betingelse for dækning under denne ordning.

Vurdering af ordning ...73 Vedrørende ordning ...73 har nævnet fundet, at klageren ikke har bevist, at hans helbredsmæssige erhvervsevne er nedsat med mindst 2/3. Nævnet har især lagt vægt på følgende:

• Der er ikke fremkommet nye lægelige oplysninger, der understøtter en forværring af klagerens lungesygdom eller psykiske lidelse i forhold til det lægelige grundlag, der lå til grund for nævnets tidligere kendelse 88.612 af 16/3 2016.
• Selvom klageren angiver ryggener som den største begrænsning, fremgår det af en specifik helbredsattest af 29/5 2017, at klageren fortsat kan holde til 20 timers rent arbejde ugentligt.
• Det er oplyst, at klageren ikke tager smertestillende medicin for sine gener.
• Klageren har ikke været arbejdsprøvet inden for andre og mere skånsomme jobfunktioner, hvilket kunne have belyst hans resterende erhvervsevne yderligere.