Afslag på udbetaling for tab af erhvervsevne grundet manglende lægelig dokumentation før dækningsophør

Sagen omhandler en forsikringstagers krav om udbetaling fra en arbejdsmarkedspensionsordning for tab af erhvervsevne som følge af en kronisk sygdom. Forsikringsselskabet har afvist kravet med henvisning til, at der ikke foreligger lægelig dokumentation for et varigt og dækningsberettiget erhvervsevnetab inden forsikringens ophør.

Sagens baggrund

Klageren, der var omfattet af en pensionsordning med dækning for tab af erhvervsevne, blev i 2019 diagnosticeret med en kronisk sygdom (psoriasisgigt). Han fratrådte sin stilling den 1. februar 2020 og blev opsagt grundet manglende ordrer hos arbejdsgiveren. Hans forsikringsdækning fortsatte uden indbetaling i et år og ophørte den 1. februar 2021.

Selskabet sendte flere breve til klageren i 2020 og starten af 2021 for at informere om det forestående dækningsophør og mulighederne for at forlænge forsikringen, men klageren reagerede ikke på disse henvendelser.

Først i oktober 2024, efter at være blevet tilkendt et fleksjob, anmodede klageren om udbetaling fra forsikringen.

Parternes argumenter

Klageren anfører, at hans sygdom har medført et tab af arbejdsevne på over 2/3, og at dette tab opstod, mens han stadig var dækket af forsikringen. Han henviser til sin journal, hvor det fremgår, at han var "særdeles aktiv og aftagende grundet af smerter", og mener, at dette er tilstrækkelig dokumentation for hans nedsatte arbejdsevne.

Forsikringsselskabet fastholder deres afslag og argumenterer for, at der ikke er fremlagt lægelig dokumentation, som beviser, at klagerens erhvervsevne var varigt nedsat med mindst halvdelen eller 2/3 i ethvert erhverv, inden forsikringsdækningen ophørte den 1. februar 2021. Selskabet fremhæver, at:

Selskabet fastholder, at klager ikke kan få udbetaling fra forsikringen ved tab af erhvervsevne, fordi klager ikke har lægeligt dokumenteret at have et varigt dækningsberettiget erhvervsevnetab i forsikringstiden.

Selskabet påpeger, at klageren var velbehandlet med medicin, ikke var sygemeldt op til forsikringens ophør, og stod til rådighed for arbejdsmarkedet. De lægelige akter fra perioden, herunder normale MR- og røntgenundersøgelser, understøtter ikke et varigt erhvervsevnetab af den krævede størrelse.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet fastslår, at bevisbyrden for, at erhvervsevnen var nedsat i en dækningsberettigende grad inden forsikringens ophør den 1. februar 2021, påhviler klageren. Efter en samlet gennemgang af sagens akter finder nævnet ikke, at klageren har løftet denne bevisbyrde.