Afgørelse vedrørende afvisning af udbetaling af invalidesum på baggrund af manglende dokumentation for varigt erhvervsevnetab

Sagens baggrund

Klageren havde en livsforsikring i Industriens Pensionsforsikring A/S og klagede over selskabets afvisning af at udbetale helbredsbetingede ydelser. Selskabet afviste dækning, da klagerens generelle erhvervsevnetab ikke var under halvdelen før forsikringens ophør den 1. maj 2012.

Klagerens påstand

Klageren, født i 1952 og tidligere automekaniker, blev sygemeldt den 7. november 2011 i forbindelse med en operation af en albueprotese. Han anførte, at tilstanden var stationær siden december 2011, og at der ikke var flere behandlingsmuligheder. Klageren bestred, at han selv havde raskmeldt sig og valgt at gå på efterløn, idet dette var sket efter kommunens anvisning. Han havde accepteret efterløn, da hans arm blev dårligere, og der ikke var flere behandlingsmuligheder.

Selskabets argumenter

Selskabet fastholdt afslaget, da der ikke var lægelig dokumentation for, at klagerens erhvervsevne var varigt nedsat med mindst halvdelen i alle erhverv, inden han fyldte 60 år den 3. april 2012, og forsikringen ophørte den 1. maj 2012. Selskabet henviste til lægekonsulentvurderinger, der konkluderede, at klagerens erhvervsevne primært var nedsat i armbelastende erhverv. Selskabet fremhævede, at klageren havde genoptaget sit arbejde delvist efter operationen og efterfølgende raskmeldt sig, hvilket indikerede, at han havde sin fulde erhvervsevne i behold.

Fagforeningens bemærkninger

Klagerens fagforbund anførte, at selskabets lægekonsulent havde misforstået sagens faktiske omstændigheder, herunder at protesen havde løsnet sig allerede i december 2011, og at klageren var opereret fire gange. Fagforeningen argumenterede for, at klagerens tilstand var stationær og uden behandlingsmuligheder siden december 2011, og at en udtalelse fra overlægen af 12. september 2012 bekræftede dette. Overgangen til efterløn skyldtes, at klageren ikke længere kunne klare sit job og var nødt til at skåne armen.

Nævnet fandt, at det ikke var lægeligt dokumenteret, at klagerens generelle erhvervsevne var varigt nedsat med mindst halvdelen inden den 1. maj 2012, hvor dækningerne ved tab af erhvervsevne bortfaldt, da klageren fyldte 60 år. Derfor kunne nævnet ikke kritisere selskabets afgørelse.

Som følge heraf blev det bestemt, at klageren ikke fik medhold.