PFA Pension: Afvisning af udbetaling af invalidesum ved erhvervsevnetab

En forsikringstager, der har en pensionsordning med forsikring ved tab af erhvervsevne hos PFA Pension, klager over selskabets afvisning af at yde dækning og udbetale invalidesum. Klageren blev i 2011 udsat for traumatiske hændelser på sin arbejdsplads, hvilket førte til posttraumatisk stresssyndrom og depression. Hendes forsikringsdækninger ophørte den 1. februar 2016, da ordningen blev omlagt til en indbetalingsfri ordning.

Klageren, repræsenteret af sin advokat, påstår, at hendes erhvervsevne var varigt nedsat med mindst 2/3 inden forsikringsdækningernes ophør. Hun henviser til, at det var muligt for PFA Pension at foretage et kvalificeret skøn over hendes erhvervsevnetab inden denne dato. Klageren fremhæver lægelig dokumentation fra 2015, der beskriver en meget nedsat erhvervsevne, samt en senere bevilling af fleksjob i juni 2017. Hun anfører, at forsikringsbetingelserne ikke kræver kommunal afklaring (fleksjob eller førtidspension) for varig nedsættelse af erhvervsevnen, men at det skal være overvejende sandsynligt, at erhvervsevnen er og fortsat vil være nedsat til en tredjedel eller derunder, trods behandling eller omskoling. Klageren kræver udbetaling af et engangsbeløb med renter i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24, stk. 2, jf. stk. 1.

PFA Pension har afvist kravet om løbende ydelser og præmiefritagelse, da klageren ikke var tilkendt offentlig førtidspension inden forsikringsdækningernes ophør, hvilket var et krav for disse ydelser. For så vidt angår invalidesummen, fastholder selskabet, at klageren ikke har godtgjort, at hendes erhvervsevne var varigt nedsat med mindst 2/3 inden den 1. februar 2016. Selskabet henviser til, at den psykiatriske speciallægeerklæring fra september 2015 anbefalede en arbejdsprøvning, og at klagerens praktiserende læge i marts 2016 og november 2016 fortsat forventede fremgang og øget arbejdstid, omend langsomt. PFA Pension bemærker også, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) i maj 2018 vurderede klagerens erhvervsevnetab til 20% varigt og 20% midlertidigt, altså samlet 40%, og at AES heller ikke anså erhvervsevnen for varigt nedsat med mindst 2/3 forud for den 1. februar 2016.

Klageren får ikke medhold

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af at anerkende, at klagerens erhvervsevne var varigt nedsat med mindst 2/3 forud for forsikringens dækningsophør den 1. februar 2016.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Det er først efter forsikringsdækningernes ophør den 1. februar 2016, at det lægeligt og kommunalt er vurderet, at klagerens tilstand må betegnes som varig.
• De lægelige akter frem til marts 2017 indikerede, at klageren skulle arbejdsprøves, at løbende øget arbejdstid skønnedes realistisk, og at der blev iværksat nye behandlingstiltag.
• Ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 6.2.1 og 6.2.2 skal den varige dækningsberettigende nedsættelse af erhvervsevnen ske i forsikringstiden.