Search for a command to run...
Myndighed
Dato
Resultat
Underemner
Dokument
Forsikringstype
Selskab
Sagen omhandler en forsikringstagers krav om udbetaling af sum ved kritisk sygdom som følge af neuroborreliose, og selskabets afslag herpå.
Forsikringstageren blev den 12. juli 2022 diagnosticeret med neuroborreliose. Hun ansøgte herefter PFA Pension om udbetaling af forsikringssummen for kritisk sygdom. PFA afviste dækning med henvisning til, at forsikringsbetingelserne ikke var opfyldt.
Klageren påstår, at hun er berettiget til udbetaling af summen ved kritisk sygdom. Hun anfører, at hendes neurologiske symptomer som følge af neuroborreliosen er vedvarende og udgør et varigt mén på 15 % eller mere, hvilket er dækningskriteriet ifølge forsikringsbetingelserne § 7, punkt 23. Symptomerne inkluderer udtalt træthed, glemsomhed, ordfindingsbesvær, nedsat fokus og hukommelse, samt en diskret højresidig facialispåvirkning. Klageren henviser til en neurokirurgisk speciallægeerklæring af 23. august 2023, der beskriver betydelige kognitive symptomer og post neuroinfektiøs træthed, og som konstaterer en årsagssammenhæng mellem sygdommen og symptomerne. Klageren oplyser desuden, at et andet forsikringsselskab har vurderet hendes varige mén til 15 % og allerede har udbetalt forsikringssummen. Klageren anmoder Ankenævnet om at pålægge PFA at indhente en ny neurologisk speciallægeerklæring eller alternativt forelægge sagen for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) til vurdering af méngraden.
PFA fastholder afslaget på udbetaling. Selskabet anfører, at træthed og hovedpine ikke betragtes som neurologiske følger ifølge forsikringsbetingelserne. PFA henviser til vurderinger fra Videnscenter for Helbred og Forsikring (HEFO) af 22. august 2023 og 21. september 2023, samt sin egen lægekonsulents vurdering af 6. juni 2024. Disse vurderinger konkluderer, at de kognitive symptomer ikke er objektive neurologiske følger og ikke er sikre følger af neuroborreliosen, samt at klagerens varige mén er under 15 % i henhold til Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel. PFA anfører, at den diskrete højresidige facialispåvirkning udgør et varigt mén på mindre end 8 %. Selskabet finder, at sagen er tilstrækkeligt belyst, og at der ikke er grundlag for at indhente yderligere lægelige oplysninger eller forelægge sagen for AES.
| Dokumentation | Dato |
|---|
| Hovedkonklusion |
|---|
| Lægenotat | 10. juli 2022 | Kognitivt upåfaldende, tydeligt hængende højre læbe og øjenbryn. |
| Udskrivningsresume | 13. juli 2022 | Normal undersøgelse af hovedet, positiv for borrelia, verificeret neuroborreliose. |
| Telefonnotat | 16. august 2022 | Ikke længere ansigtslammelse, fortsat hovedpine og træthed. |
| Journal | 2. november 2022 | Hovedpine og facialisparese fuldt regredieret. Fortsat træthed og glemsomhed. |
| HEFO vurdering | 22. august 2023 | Kriterier for neuroborreliose infektion ikke opfyldt. Hovedpine og træthed ikke neurologiske følger. |
| Neurokirurgisk speciallægeerklæring | 23. august 2023 | Betydelige kognitive symptomer og post neuroinfektiøs træthed. Objektive tegn på kognitive problemer og diskret perifer, højresidig facialispåvirkning. |
| HEFO revurdering | 21. september 2023 | Kriterier for hjerne- eller hjernehindebetændelse ikke opfyldt. Kognitive symptomer ikke objektive neurologiske følger. Méngrad under 15 %. |
| PFA lægekonsulentnotat | 6. juni 2024 | Neuroborreliose stadie 2 medfører ikke kognitive følger. Facialisparese mindre end 8 % mén. |
Forsikringsbetingelserne for kritisk sygdom § 7, punkt 23, definerer dækning for hjerne- eller hjernehindebetændelse (inkl. Borrelia og TBE) som krævende vedvarende objektive neurologiske følger svarende til en méngrad på 15 % eller mere efter Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel, vurderet af en neurologisk speciallæge. Diagnosen skal være stillet på en neurologisk eller infektionsmedicinsk afdeling ud fra specifikke spinalvæskeundersøgelser. Hovedpine og træthed betragtes ikke som neurologiske følger.
Ankenævnet finder ikke grundlag for at pålægge selskabet at indhente en neurologisk speciallægeerklæring eller at forelægge sagen for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, idet nævnet vurderer, at sagen er tilstrækkeligt lægeligt belyst. Klageren har ikke godtgjort, at hun har vedvarende objektive neurologiske følger svarende til en méngrad på 15 %.
Nævnet har lagt vægt på, at hovedpine og træthed ifølge forsikringsbetingelserne ikke betragtes som neurologiske følger. Endvidere har nævnet lagt vægt på, at klageren ifølge neurokirurgisk speciallægeerklæring har diskret perifer, højresidig facialispåvirkning, tegn på forskellige kognitive problemer og post neuroinfektiøs træthed.
Nævnet har også lagt vægt på vurderingerne fra Videnscenter for Helbred og Forsikring (HEFO), som konkluderede, at de kognitive symptomer ikke er objektive neurologiske følger og ikke er sikre følger af neuroborreliosen, samt at méngraden var under 15 %.
Endelig har nævnet lagt vægt på, at ensidig delvis lammelse af facialisnerven fastsættes til et varigt mén på 8 % i Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel punkt A.8.1.1. Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.
Som følge heraf får klageren ikke medhold.
Det er ikke tilstrækkeligt dokumenteret, at patienter med en sjælden undertype af ALS har gavn af behandling med tofersen. Samtidig vurderes behandlingen som værende for dyr i forhold til effekten.



Sagen omhandler en forsikringstagers krav om udbetaling af forsikringssum ved kritisk sygdom som følge af neuroborreliose, hvilket selskabet har afvist med henvisning til, at méngraden ikke opfylder forsikringsbetingelsernes krav på mindst 15%.
Klageren fik den 26. juni 2019 konstateret borrelia på et hospital efter længere tids sygdom og ansigtslammelse. Ifølge lægerne var der ingen tvivl om diagnosen. Klageren søgte erstatning hos PFA Pension den 16. november 2020 for kritisk sygdom, da hun var blevet klar over sygdommens omfang og de skader, hun havde pådraget sig.
Klageren modtog et første afslag, som PFA begrundede med stress i 2013. I et andet afslag anerkendte PFA borrelia, men fastholdt, at méngraden ikke svarede til 15%. Klageren klagede igen den 26. februar 2021 og fik endnu et afslag den 24. april 2021. Klageren anførte, at hun havde svært ved at forstå beregningen af méngraden på 10%, da hun mente at have mistet mellem 30-40% af sin oprindelige hukommelse og koncentrationsevne. Hun oplyste desuden, at hun stadig var meget træt, havde brug for 10-12 timers søvn dagligt for at fungere normalt, og oplevede konstant følebesvær i fingrene, hvilket fik dem til at føles sovende, og at hun tabte mange ting.
Lægehus får kritik for ikke at henvise til videre udredning af tidligere kræftramt patient, som flere gange henvendte sig med atypiske symptomer.
Lægemidlet elafibranor til patienter med leversygdommen primær biliær cholangitis er 300 gange dyrere end den behandling, patienterne får i dag. Derfor anbefaler Medicinrådet ikke elafibranor.
Selskabet har afvist udbetalingen, da klagerens objektive neurologiske følger efter neuroborreliosen ikke svarer til en méngrad på 15% efter Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vejledende méntabel, hvilket er et krav for udbetaling ved kritisk sygdom. Selskabet har med henvisning til en vurdering fra Videnscenter for Helbred og Forsikring (HEFO) fastsat klagerens samlede varige mén til skønsmæssigt 10%.
Selskabet har anført, at der ved fastsættelsen af varigt mén skal foretages fradrag for klagerens forudbestående gener, herunder kognitive gener. Ifølge oplysninger fra klagerens fleksjobforløb ved kommunen havde klageren forud for borreliainfektionen væsentlige hukommelses- og koncentrationsproblemer, udtrætning, søvnproblemer, lysfølsomhed, følsomhed over for stimuli samt smerter i bevægeapparatet. Selskabet finder, at der ikke er godtgjort en væsentlig forværring af disse symptomer efter borreliainfektionen. Ifølge klagerens sygehusjournal var klagerens koncentrationsevne efter endt behandling for neuroborreliose nået op på 7 ud af 10, og hukommelsen på 6 ud af 10. Træthed var fortsat et stort problem, og hun var meget følsom over for stimuli. Selskabet har videre anført, at generne i klagerens hænder svarer til et varigt mén på mindre end 10% efter méntabellens punkt D.1.9.5.1, idet klageren har lette føleforstyrrelser og ingen smerter. Selskabet har henvist til méntabellens punkter D.1.9.6, D.1.9.6.1, D.1.9.6.2, D.1.9.6.3 og D.1.9.6.4, og anført, at der ikke er dokumentation for totalt føletab i klagerens fingre. Der er den 26/6 2019 beskrevet normal håndtrykskraft i klagerens sygehusjournal, og der er ikke beskrevet smerter eller motoriske symptomer i hænderne i øvrigt. Selskabet har endelig anført, at klagerens gener i øjet er beskedne, og at hun fortsat kan lukke øjnene.

Sagen omhandler en forsikringstagers krav om udbetaling af dækning ved kritisk sygdom fra PFA Pension som følge af neuro...
Læs mere
Sagen omhandler en forsikringstagers krav om udbetaling af forsikringssum ved kritisk sygdom fra PFA Pension som følge a...
Læs mere