PFA Pension: Afslag på udbetaling ved kritisk sygdom (neuroborreliose) grundet manglende neurologiske følger

Forsikringsbetingelserne for kritisk sygdom § 7, punkt 23, definerer dækning for hjerne- eller hjernehindebetændelse (inkl. Borrelia og TBE) som krævende vedvarende objektive neurologiske følger svarende til en méngrad på 15 % eller mere efter Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel, vurderet af en neurologisk speciallæge. Diagnosen skal være stillet på en neurologisk eller infektionsmedicinsk afdeling ud fra specifikke spinalvæskeundersøgelser. Hovedpine og træthed betragtes ikke som neurologiske følger.

Ankenævnet finder ikke grundlag for at pålægge selskabet at indhente en neurologisk speciallægeerklæring eller at forelægge sagen for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, idet nævnet vurderer, at sagen er tilstrækkeligt lægeligt belyst. Klageren har ikke godtgjort, at hun har vedvarende objektive neurologiske følger svarende til en méngrad på 15 %.

Nævnet har lagt vægt på, at hovedpine og træthed ifølge forsikringsbetingelserne ikke betragtes som neurologiske følger. Endvidere har nævnet lagt vægt på, at klageren ifølge neurokirurgisk speciallægeerklæring har diskret perifer, højresidig facialispåvirkning, tegn på forskellige kognitive problemer og post neuroinfektiøs træthed.

Nævnet har også lagt vægt på vurderingerne fra Videnscenter for Helbred og Forsikring (HEFO), som konkluderede, at de kognitive symptomer ikke er objektive neurologiske følger og ikke er sikre følger af neuroborreliosen, samt at méngraden var under 15 %.

Endelig har nævnet lagt vægt på, at ensidig delvis lammelse af facialisnerven fastsættes til et varigt mén på 8 % i Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel punkt A.8.1.1. Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.

Som følge heraf får klageren ikke medhold.

Selskabets argumenter og vurderinger

Selskabet har afvist udbetalingen, da klagerens objektive neurologiske følger efter neuroborreliosen ikke svarer til en méngrad på 15% efter Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vejledende méntabel, hvilket er et krav for udbetaling ved kritisk sygdom. Selskabet har med henvisning til en vurdering fra Videnscenter for Helbred og Forsikring (HEFO) fastsat klagerens samlede varige mén til skønsmæssigt 10%.

Selskabet har anført, at der ved fastsættelsen af varigt mén skal foretages fradrag for klagerens forudbestående gener, herunder kognitive gener. Ifølge oplysninger fra klagerens fleksjobforløb ved kommunen havde klageren forud for borreliainfektionen væsentlige hukommelses- og koncentrationsproblemer, udtrætning, søvnproblemer, lysfølsomhed, følsomhed over for stimuli samt smerter i bevægeapparatet. Selskabet finder, at der ikke er godtgjort en væsentlig forværring af disse symptomer efter borreliainfektionen. Ifølge klagerens sygehusjournal var klagerens koncentrationsevne efter endt behandling for neuroborreliose nået op på 7 ud af 10, og hukommelsen på 6 ud af 10. Træthed var fortsat et stort problem, og hun var meget følsom over for stimuli. Selskabet har videre anført, at generne i klagerens hænder svarer til et varigt mén på mindre end 10% efter méntabellens punkt D.1.9.5.1, idet klageren har lette føleforstyrrelser og ingen smerter. Selskabet har henvist til méntabellens punkter D.1.9.6, D.1.9.6.1, D.1.9.6.2, D.1.9.6.3 og D.1.9.6.4, og anført, at der ikke er dokumentation for totalt føletab i klagerens fingre. Der er den 26/6 2019 beskrevet normal håndtrykskraft i klagerens sygehusjournal, og der er ikke beskrevet smerter eller motoriske symptomer i hænderne i øvrigt. Selskabet har endelig anført, at klagerens gener i øjet er beskedne, og at hun fortsat kan lukke øjnene.