Afgørelse om afslag på udbetaling for kritisk sygdom (neuroborreliose) grundet utilstrækkelig méngrad

Sagen omhandler en forsikringstagers krav om udbetaling af forsikringssum ved kritisk sygdom som følge af neuroborreliose, hvilket selskabet har afvist med henvisning til, at méngraden ikke opfylder forsikringsbetingelsernes krav på mindst 15%.

Sagens baggrund

Klageren fik den 26. juni 2019 konstateret borrelia på et hospital efter længere tids sygdom og ansigtslammelse. Ifølge lægerne var der ingen tvivl om diagnosen. Klageren søgte erstatning hos PFA Pension den 16. november 2020 for kritisk sygdom, da hun var blevet klar over sygdommens omfang og de skader, hun havde pådraget sig.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren modtog et første afslag, som PFA begrundede med stress i 2013. I et andet afslag anerkendte PFA borrelia, men fastholdt, at méngraden ikke svarede til 15%. Klageren klagede igen den 26. februar 2021 og fik endnu et afslag den 24. april 2021. Klageren anførte, at hun havde svært ved at forstå beregningen af méngraden på 10%, da hun mente at have mistet mellem 30-40% af sin oprindelige hukommelse og koncentrationsevne. Hun oplyste desuden, at hun stadig var meget træt, havde brug for 10-12 timers søvn dagligt for at fungere normalt, og oplevede konstant følebesvær i fingrene, hvilket fik dem til at føles sovende, og at hun tabte mange ting.

Selskabets argumenter og vurderinger

Selskabet har afvist udbetalingen, da klagerens objektive neurologiske følger efter neuroborreliosen ikke svarer til en méngrad på 15% efter Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vejledende méntabel, hvilket er et krav for udbetaling ved kritisk sygdom. Selskabet har med henvisning til en vurdering fra Videnscenter for Helbred og Forsikring (HEFO) fastsat klagerens samlede varige mén til skønsmæssigt 10%.

Selskabet har anført, at der ved fastsættelsen af varigt mén skal foretages fradrag for klagerens forudbestående gener, herunder kognitive gener. Ifølge oplysninger fra klagerens fleksjobforløb ved kommunen havde klageren forud for borreliainfektionen væsentlige hukommelses- og koncentrationsproblemer, udtrætning, søvnproblemer, lysfølsomhed, følsomhed over for stimuli samt smerter i bevægeapparatet. Selskabet finder, at der ikke er godtgjort en væsentlig forværring af disse symptomer efter borreliainfektionen. Ifølge klagerens sygehusjournal var klagerens koncentrationsevne efter endt behandling for neuroborreliose nået op på 7 ud af 10, og hukommelsen på 6 ud af 10. Træthed var fortsat et stort problem, og hun var meget følsom over for stimuli. Selskabet har videre anført, at generne i klagerens hænder svarer til et varigt mén på mindre end 10% efter méntabellens punkt D.1.9.5.1, idet klageren har lette føleforstyrrelser og ingen smerter. Selskabet har henvist til méntabellens punkter D.1.9.6, D.1.9.6.1, D.1.9.6.2, D.1.9.6.3 og D.1.9.6.4, og anført, at der ikke er dokumentation for totalt føletab i klagerens fingre. Der er den 26/6 2019 beskrevet normal håndtrykskraft i klagerens sygehusjournal, og der er ikke beskrevet smerter eller motoriske symptomer i hænderne i øvrigt. Selskabet har endelig anført, at klagerens gener i øjet er beskedne, og at hun fortsat kan lukke øjnene.

Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. Efter en gennemgang af sagen – herunder de lægelige akter – finder nævnet ikke grundlag for at kritisere, at selskabet har afvist at udbetale sum ved kritisk sygdom under henvisning til, at klageren ikke har godtgjort, at følgerne efter neuroborreliosen kan fastsættes til en méngrad på mindst 15%. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse. Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at klageren ifølge sagsakterne fra kommunen og hospitalsjournalen havde øget søvnbehov og udtalt hukommelses- og koncentrationsbesvær forud for neuroborreliosen. Nævnet har videre lagt vægt på, at det fremgår af journalnotat af 5/7 2019, 23/8 2019 og 4/10 2019 fra infektionsmedicinsk ambulatorium, at klageren havde svært ved at vurdere, om hendes kognitive problemer var en følge af hendes PTSD eller neuroborreliosen. Nævnet har videre lagt vægt på journalnotat af 10/7 2020 fra klagerens afsluttende kontrol på infektionsmedicinsk ambulatorium, hvor det fremgår, at "Hvad angår koncentrationsevnen vurderer hun, at denne måske er blevet en anelse bedre. Er nu på en 10-skala nået op på 7. Hukommelsen angiver hun til gengæld er noget af det, som er blevet ramt hårdest. Der vil hun ikke vurdere sig til mere end 6 på 10 skala". Nævnet har endelig lagt vægt på, at klagerens varige mén den 9/2 2021 blev vurderet ved HEFO til 10%. Som følge heraf bestemmes: Klageren får ikke medhold.