PFA Pension: Afslag på udbetaling for kritisk sygdom efter hjerneblødning og absces

Sagen omhandler en forsikringstagers krav om udbetaling af forsikringssum ved kritisk sygdom fra PFA Pension som følge af en hjerneblødning og/eller hjernebetændelse.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren har anført, at han siden sin udskrivelse fra hospitalet har været i løbende kontakt med PFA vedrørende dækning for kritisk sygdom. Han henviser til journaler, der beskriver mikroblødninger i hjernen og en absces (byld), som oprindeligt blev antaget at være en tumor. Klageren mener, at dette samlet set bør kvalificere som kritisk sygdom, og at PFA ikke anerkender journaludskrifter og speciallægeerklæringer. Klageren ønsker sin retsmæssige forsikringsdækning udbetalt.

Selskabets påstande og argumenter

PFA Pension har afvist at udbetale dækningssummen, idet de mener, at forsikrede ikke opfylder de samlede dækningskriterier. Selskabet henviser til forsikringsbetingelsernes § 7, punkt 6, som definerer "Hjerneblødning eller blodprop i hjernen (apopleksi) med blivende følger" som en pludselig (akut) indsættende beskadigelse af hjernen med samtidigt opståede objektive neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed, svarende til påvist hjernebeskadigelse ved scanning. Emotionelle symptomer og kognitive gener alene er ikke tilstrækkeligt for dækning.

Selskabet henviser også til forsikringsbetingelsernes § 7, punkt 23, som definerer "Hjerne- eller hjernehindebetændelse (inkl. Borrelia og TBE) medførende svære neurologiske følger" som en infektion, der har medført vedvarende objektive neurologiske følger svarende til en méngrad på 15 % eller mere efter Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel. Hovedpine og træthed betragtes ikke som objektive neurologiske udfaldssymptomer eller neurologiske følger.

Sagens faktiske omstændigheder og forløb

Klageren ansøgte den 13. december 2022 og igen den 19. december 2022 om udbetaling ved kritisk sygdom, idet han angav diagnoser som hjerneblødning og blodprop i hjernen.

En MR-skanning af 27. september 2022 viste en cerebral absces i højre thalamus og en mikroblødning i højre frontallap. Klageren blev opereret samme dag, hvor abscessen blev udtømt. Efter operationen blev klageren beskrevet som velbefindende med let hovedpine og uden objektive kognitive udfald, afasi eller dysartri.

Subsekvente journalnotater fra neurokirurgisk, infektionsmedicinsk, kardiologisk og fysioterapeutisk afdeling beskrev varierende symptomer, herunder hovedpine, lysfølsomhed, træthed, og i perioder nedsat kraft i venstre arm og ben, samt nedsat korttidshukommelse. Dog blev klageren ofte beskrevet som neurologisk intakt eller kognitivt velfungerende.

Videncenter for Helbred og Forsikring (HEFO) foretog to vurderinger. Den 17. maj 2023 vurderede HEFO, at kriterierne for hjerneblødning ikke var opfyldt, da neurologiske udfald blev tilskrevet abscessen og ikke mikroblødningen. Den 11. august 2023 vurderede HEFO, at kriterierne for hjernebetændelse heller ikke var opfyldt, da der ikke var objektive neurologiske følger 3 måneder efter abscessen, og méngraden var under 15 %.

PFA fastholdt på baggrund af disse vurderinger sit afslag på udbetaling af kritisk sygdom.

Nævnet finder, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets afslag på udbetaling af forsikringssummen ved kritisk sygdom. Klageren får ikke medhold.

Hjerneblødning

Ankenævnet finder, at selskabet med rette har afvist udbetalingen med henvisning til, at kriterierne i forsikringsbetingelsernes punkt 6 ikke er opfyldt. Dette skyldes, at der i den lægelige journal ikke fremgår oplysninger om objektive neurologiske udfaldssymptomer (lammelser, føle-, syns- eller taleforstyrrelser), som kan henføres til hjerneblødningen. Det fremgår af journalen af 27. september 2022, at klageren ved indlæggelsen blev beskrevet som neurologisk intakt, på trods af hovedpine, opkastning og diffuse kognitive klager.

Nævnet har desuden lagt vægt på den medicinske vurdering fra Videncenter for Helbred & Forsikring af 17. maj 2023, hvoraf det fremgår, at symptomerne fra venstre arm og ben var forårsaget af abscessen, og at de neurologiske udfald ikke kan tilskrives den påviste mikroblødning i hjernen.

Hjerne- eller hjernehindebetændelse (inkl. Borrelia og TBE)

Nævnet finder ligeledes, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets afslag med henvisning til, at kriterierne i forsikringsbetingelsernes punkt 23 ikke er opfyldt. Dækning er betinget af, at lidelsen har medført svære neurologiske følger, svarende til en méngrad på 15 % eller mere efter Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel.

Det fremgår af neuropsykologisk vurdering af 4. januar 2023, at klageren fremstod "kognitivt velfungerende" med "diskrete-lette eksekutive vanskeligheder", "påvirkning af opmærksomhedsfunktioner" og "samt svingende præstationer for spændvidde". Disse fund opfylder ikke kravet om svære neurologiske følger eller en méngrad på 15 %.

Nævnet har også lagt vægt på Videncenter for Helbred og Forsikrings medicinske vurdering af 11. august 2023, som konkluderede, at forsikrede ikke havde objektive neurologiske følger 3 måneder efter hjerneabscessen, og at méngraden var under 15 %.

Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til et andet resultat.