Afslag på udbetaling for kritisk sygdom (neuroborreliose) grundet manglende objektive neurologiske følger

Sagen omhandler en forsikringstagers krav om udbetaling af dækning ved kritisk sygdom fra PFA Pension som følge af neuroborreliose, hvilket selskabet har afvist.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren anmeldte i september 2019, at hun i juli 2019 fik diagnosen 'Borrelia / TBE'. PFA afviste udbetalingen med henvisning til, at klagerens méngrad ikke opfyldte kravet om minimum 15%.

Klageren fastholder, at hendes symptomer – herunder svær daglig hovedpine, invaliderende hjernetræthed, svære kognitive symptomer (nedsat koncentrationsevne, påvirket hukommelse, problemer med multitasking), alkoholintolerance, øget søvnbehov og nervesmerter i tæerne – er karakteristiske for neuroborreliose og en direkte følge af infektionen i nervesystemet. Hun henviser til speciallæger, der dokumenterer, at symptomerne er forenelige med senskader efter en svær infektion i centralnervesystemet.

Klageren anfører, at hendes daglige livsførelse er væsentligt indskrænket, hun er fuldtidssygemeldt, opsagt fra sit job, og har svært ved at klare huslige og sociale aktiviteter. Hun mener, at hendes følger svarer til en méngrad på minimum 15% i henhold til Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vejledende méntabel (punkt A.4.1.3).

Klageren afviser, at tidligere migræneanfald i 1996 og 2012 var med hovedpine, og at neurologiske undersøgelser i 2017-2019 uden fund er relevante for den aktuelle tilstand, idet smerterne dengang skyldtes overbelastning ved sport.

PFA Pensions påstande og argumenter

PFA's afslag bygger på forsikringsbetingelsernes punkt 4.2.23, som kræver "vedvarende objektive neurologiske følger" svarende til en méngrad på 15% eller mere, bekræftet af en neurologisk speciallæge.

Selskabet har indhentet lægelige akter, herunder journalnotater fra neurologiske og infektionsmedicinske afdelinger, samt udtalelser fra Videncenter for Helbred & Forsikring (HEFO). PFA fremhæver, at to neurologiske speciallægeundersøgelser i 2020 ikke fandt objektive neurologiske fund.

HEFO har vurderet, at klagerens symptombillede med hovedpine og kognitive klager er atypisk for Borrelia, kan have konkurrerende årsager, og ikke udgør en objektivt neurologisk følge. PFA bemærker, at overlægens udtalelse af 24. januar 2020 primært gengiver klagerens subjektive gener og ikke er udarbejdet af en neurologisk speciallæge.

Selskabet anfører desuden, at nervesmerterne i tæerne opstod efter den første antibiotikakur og ifølge hospitalsjournalen ikke var borreliabetinget. PFA fastholder, at klageren ikke har godtgjort, at hendes følger opfylder betingelserne for udbetaling.

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere PFA Pensions afgørelse.

Klageren har ikke godtgjort, at hun opfylder diagnosekravet om "vedvarende objektive neurologiske følger" efter neuroborreliose, som specificeret i forsikringsbetingelsernes punkt 4.2.23.

Nævnet lægger vægt på, at forsikringsbetingelserne kræver, at følgerne skal være objektive og bekræftet af en neurologisk speciallæge. Det er afgørende, at der ikke er fundet objektive neurologiske fund i de to neurologiske speciallægeerklæringer, der er fremlagt i sagen.

Særligt fremgår det af neurologisk speciallægeerklæring af 3. juli 2020, at klagerens uspecifikke symptombillede er usædvanligt/atypisk, kan have konkurrerende årsager, og at klageren skønnes uden neurologiske skader.

Selskabets vurdering understøttes yderligere af de medicinske vurderinger fra Videnscenter for Helbred og Forsikring (HEFO).

Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.

Som følge heraf får klageren ikke medhold.