Afvisning af dækning for kritisk sygdom efter neuroborreliose: Uenighed om dokumentation for varige neurologiske følger

Denne sag omhandler en klagers krav om udbetaling fra PFA Pension under en forsikring ved visse kritiske sygdomme, specifikt grundet svære følger efter neuroborreliose.

Sagens baggrund og tidligere forløb

Klageren fik diagnosticeret neuroborreliose i juli 2019. Forsikringsdækningen ophørte den 1. april 2020. PFA Pension afviste oprindeligt kravet, da klageren ifølge selskabet ikke opfyldte diagnosekriteriet om "vedvarende objektive neurologiske følger". Ankenævnet for Forsikring havde i en tidligere kendelse (96447 af 16/6 2021) allerede fundet, at der ikke var grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Nævnet lagde dengang vægt på forsikringsbetingelsernes punkt 4.2.23, som kræver objektive neurologiske følger bekræftet af en neurologisk speciallæge, og at der ikke var fundet objektive neurologiske fund i to speciallægeerklæringer fra 2020.

Klagerens fornyede påstande og argumenter

Klageren nedlægger påstand om, at PFA Pension nu skal anerkende hendes ret til dækning og udbetaling baseret på nye oplysninger. Hun anfører, at diagnosen neuroborreliose blev stillet i juli 2019, og at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) i en vejledende udtalelse af 16. marts 2022 har fastsat hendes varige mén til 15%. Klageren fremhæver, at de symptomer, AES har lagt vægt på (svær daglig hovedpine, udtalt træthed, kognitive gener, alkoholintolerance), er dokumenteret i et journalnotat fra infektionsmedicinsk afdeling af 24. januar 2020, altså før forsikringsdækningens ophør. Hun har desuden fået foretaget en neuropsykologisk undersøgelse i august 2022, som ifølge hende understøtter hendes kognitive vanskeligheder. Klageren argumenterer for, at AES er en vejledende instans, som PFA selv har udpeget i deres forsikringsbetingelser, og at AES' méngradsvurdering derfor bør tillægges stor vægt.

Selskabets fastholdelse af afvisning og argumenter

PFA Pension fastholder, at klageren fortsat ikke har dokumenteret, at hendes borrelia-infektion har medført vedvarende objektive neurologiske følger svarende til en méngrad på 15% eller mere, vurderet af en neurologisk speciallæge. Selskabet henviser til, at forsikringsdækningen ophørte den 1. april 2020, og at der ikke er fremlagt nye lægelige oplysninger, der vedrører perioden før denne dato. PFA Pension anfører, at AES' vurdering altovervejende er baseret på klagerens subjektive angivelser og ikke på objektiviserbare neurologiske fund. Selskabet afviser, at den neuropsykologiske erklæring fra august 2022 kan føre til et andet resultat, da den er fremkommet efter forsikringens ophør og ikke er udarbejdet af en lægefagligt uddannet person, der kan beskrive objektive følger efter neuroborreliose.

Klageren får ikke medhold.Ankenævnet for Forsikring har vurderet sagen på baggrund af de fremlagte oplysninger og fastholder sin tidligere afgørelse.Nævnet lægger vægt på, at forsikringsbetingelsernes punkt 4.2, nr. 23, stiller krav om, at vedvarende objektive neurologiske følger skal være bekræftet af en speciallæge i neurologi i forsikringstiden. Forsikringsdækningen ophørte den 1. april 2020.Det fremgår af en neurologisk speciallægeerklæring af 3. juli 2020, at klageren "er uden neurologiske skader".Videnscenter for Helbred og Forsikring har i deres vurderinger af 28. september 2020 og 17. december 2020 konkluderet, at klageren ikke opfyldte forsikringsbetingelsernes krav på grund af uspecifikke symptomer og manglende objektiviserbare neurologiske fund.Ankenævnet finder, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) vurdering af 16. marts 2022, som fastsætter en méngrad på 15%, primært er baseret på klagerens subjektive angivelser og ikke på objektive neurologiske fund. En neuropsykologisk erklæring af 8. august 2022, som er fremkommet efter forsikringens ophør, kan heller ikke ændre vurderingen, da den ikke er udarbejdet af en lægefagligt uddannet person, der kan beskrive objektive neurologiske følger i henhold til forsikringsbetingelserne.Da de krævede objektive neurologiske følger ikke er dokumenteret inden for forsikringstiden af en neurologisk speciallæge, er betingelserne for udbetaling ikke opfyldt.