PFA Pension: Afslag på udbetaling af erhvervsevnetabsforsikring grundet manglende dokumentation for varig nedsættelse af erhvervsevnen

Forsikringsbetingelser

Forsikringen dækker indbetalingssikring og løbende ydelser ved tab af erhvervsevne, hvis erhvervsevnen er nedsat med mindst 50% og indtægtstabet er mindst 10% efter en karensperiode på tre måneder. For ikke-selvstændige erhvervsdrivende ydes indbetalingssikring, hvis den helbredsmæssige erhvervsevne er nedsat med mindst 50%. Den helbredsmæssige erhvervsevne vurderes i forhold til ethvert erhverv baseret på en helhedsvurdering af helbredstilstand, uddannelse og tidligere beskæftigelse.

Klageren får ikke medhold.

Begrundelse

Ankenævnet finder, at klagerens tilstand efter den 1. september 2022 er stabiliseret i en grad, der muliggør en vurdering af et længerevarende erhvervsevnetab.

Nævnet bemærker, at bevisbyrden for en nedsættelse af den generelle erhvervsevne med mindst halvdelen påhviler klageren.

Efter en gennemgang af sagens oplysninger finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at hendes generelle erhvervsevne efter den 1. september 2022 er varigt nedsat med mindst halvdelen. Selskabets afgørelse kan derfor ikke kritiseres.

Nævnet har lagt vægt på lægelige og kommunale oplysninger, der primært fokuserer på klagerens gener i højre fod. Disse gener vurderes ikke at være uforenelige med varetagelsen af et relevant erhverv på mindst halv tid, forudsat at der tages behørigt hensyn til fodbelastende arbejde.

Det er også vægtlagt, at klagerens lidelser som Scheuermanns sygdom, diskusprolapser og slidgigt i ryggen ikke er nyopståede, og at klageren tidligere har kunnet bestride et fuldtidsjob med disse lidelser. Selvom fodgenerne har forværret ryggenerne, finder nævnet ikke, at der er beskrevet en varig forværring, der kan begrunde, at klageren ikke længere kan varetage et arbejde på mindst halv tid.

Nævnet har desuden lagt vægt på klagerens arbejdsforløb:

• Genoptagelse af hidtidigt arbejde den 19. januar 2019.
• Arbejde 25 timer ugentligt fra august 2019 til september 2022.
• Arbejde 20 timer ugentligt efter den 1. september 2022.

Endvidere er det vægtlagt, at klageren den 1. oktober 2023 fik tilkendt fastholdelsesfleksjob på 20 timer ugentligt, og at kommunen vurderede, at hendes arbejdsevne potentielt kunne forbedres med den rette hjælp på arbejdspladsen.

Klagerens øvrige anbringender fører ikke til et andet resultat.

Tidslinje over centrale begivenheder:

Oversigt over forsikringsbetingelser:

Parternes påstande og argumenter

Forsikringstagerens påstande:

• Principalt: Forsikringstageren gør gældende, at hendes erhvervsevne har været nedsat i dækningsberettigende grad siden 1. september 2022, og at hun derfor er berettiget til udbetaling og præmiefritagelse under den oprindelige PFA Erhvervsevne-ordning (50% nedsættelse). Hun anfører, at hendes raskmelding til kommunen i forbindelse med uddannelsesstart var en nødvendighed for at forsøge at genvinde erhvervsevnen, og ikke et udtryk for fuld helbredelse.
• Subsidiært: Hun anfører, at hun efter 1. december 2022 er berettiget til udbetaling og præmiefritagelse under PFA Plus Privat-ordningen, da hendes erhvervsevne er nedsat med mindst 2/3.
• Hun fremhæver, at der foreligger lægelig og kommunal dokumentation for et sammenhængende sygeforløb og et dækningsberettigende erhvervsevnetab, og at hun ikke var egnet til omskoling.

PFA Pensions påstande:

• PFA Pension fastholder, at forsikringstagerens erhvervsevne ikke har været nedsat i dækningsberettigende grad i de relevante perioder (mindst 50% fra 1. september 2022 og mindst 2/3 fra 1. december 2022).
• Selskabet anfører, at forsikringstagerens raskmelding og påbegyndelse af fuldtidsuddannelse skal sidestilles med varetagelse af et fuldtidsarbejde. Ifølge forsikringsbetingelserne (PFA Erhvervsevne, punkt 6.1.1.3) anses erhvervsevnen ikke for nedsat, hvis den forsikrede er egnet til omskoling, uddannelse eller revalidering.
• PFA henviser til forsikringstagerens egen udtalelse fra oktober 2022, hvor hun angav, at der var sket "klare forbedringer", og at et stop af udbetalingerne ville være "på sin plads".
• Selskabet bestrider, at sygemeldingen i januar 2023 skyldtes en helbredsmæssig forværring, men snarere at skånehensyn ikke kunne tilgodeses i praktikken. PFA fremhæver, at forsikringstageren i perioder har arbejdet op til 17-20 timer ugentligt med 100% effektivitet, og at sociale belastninger (familiemedlems sygdom) har haft betydelig indflydelse på hendes tilstand.
• PFA understreger, at kommunale vurderinger, såsom visitering til fleksjob, ikke er bindende for forsikringsselskabet, da de bygger på andre kriterier. Det fremgår af kommunale akter, at forsikringstageren er omfattet af reglerne for forlængelse af sygedagpenge iht. Lov om sygedagpenge § 27, stk. 1.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen indeholder omfattende lægelig og kommunal dokumentation, herunder lægejournaler, neuropsykologiske vurderinger, fysioterapeutjournaler og jobcenter-notater. Disse dokumenter beskriver forsikringstagerens symptomer (hovedpine, træthed, tinnitus, koncentrationsbesvær, synsvanskeligheder), behandlingsforløb og vurderinger af hendes funktionsniveau og arbejdsevne over tid. Der er uenighed om, hvorvidt de subjektive klager stemmer overens med de objektive fund og den dokumenterede helbredsmæssige forbedring.