PFA Pension: Afslag på erhvervsevnetabsydelse trods fibromyalgi og funktionel lidelse

Denne sag omhandler en forsikringstagers krav om løbende og engangsudbetaling for tab af erhvervsevne fra PFA Pension, som selskabet har afvist.

Sagens baggrund og forløb

Klageren blev sygemeldt den 25. oktober 2021 med diagnoserne fibromyalgi og funktionel lidelse multiorgan. Forud for sygemeldingen arbejdede hun 35 timer ugentligt. Hun ansøgte om dækning for tabt erhvervsevne den 30. november 2021 og igen den 17. april 2023, men fik afslag begge gange.

Fra november 2021 arbejdede klageren deltid (15 timer ugentligt), indtil hun blev opsagt i oktober 2022. Herefter deltog hun i en virksomhedspraktik fra den 7. november 2022 til den 1. marts 2023. Praktikken startede med 15 timer ugentligt, blev øget til 20 timer, men blev gradvist nedtrappet til 12 timer ugentligt med 100 % effektivitet. Pr. 1. marts 2023 blev klageren ansat i en stilling på 12 timer ugentligt. Den 24. august 2023 blev klageren bevilliget fleksjob på 12 timer ugentligt med 100 % effektivitet.

Klageren har anført, at hun har haft det dårligt i mange år, og at hendes tilstand er gradvist forværret. Hun beskriver symptomer som kronisk træthed, smerter i muskler og led, influenzalignende symptomer, hjertebanken og tinnitus. Hun mener, at hun slet ikke burde arbejde, men gør det af hensyn til sit psykiske helbred.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens argumenter: Klageren ønsker løbende og engangsudbetaling for tab af erhvervsevne. Hun påpeger, at hendes tilstand er forværret, og at hendes jobprøvningsforløb og fleksjobbevilling på 12 timer ugentligt dokumenterer hendes nedsatte arbejdsevne. Hun oplever symptomopblussen ved fysisk aktivitet og har behov for omfattende hvile.

PFA's argumenter: PFA Pension har afvist klagerens ansøgning med henvisning til, at klageren ikke har godtgjort, at hendes erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad i henhold til forsikringsbetingelserne. Ifølge PFA's pensionsvilkår af 2. oktober 2021, punkt 6.1.1.1.1, skal erhvervsevnen være nedsat med mindst 50 procent helbredsmæssigt og mindst 10 procent økonomisk. PFA anfører, at der ikke foreligger lægelig dokumentation for en forværring af klagerens tilstand, der skulle forhindre hende i at bestride et relevant arbejde på mindst halv tid med de rette skånehensyn. PFA fremhæver, at klageren i mange år har varetaget et arbejde på 35 timer ugentligt trods symptomer, og at hendes private aktiviteter indikerer et højere funktionsniveau. PFA understreger, at bevilling af fleksjob sker efter andre kriterier end forsikringsselskabets vurdering af erhvervsevne.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på en række lægelige og kommunale akter, herunder:

• Journalnotater fra privathospital og Center for Funktionelle Lidelser.
• Lægeattester til Rehabiliteringsteamet.
• Funktionsevneskemaer.
• Kommunale notater vedrørende virksomhedspraktik og fleksjob.
• PFA's afgørelsesbreve og forsikringsbetingelserne.

Ankenævnet for Forsikring afgør, at klageren ikke får medhold i sin klage.

Begrundelse

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere PFA's beslutning om at overgå til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne pr. 1. maj 2023. Dette skyldes, at klagerens tilstand på dette tidspunkt blev anset for stationær, hvilket fremgår af lægeattesten til Rehabiliteringsteamet af 11. april 2023, der konkluderede, at klageren var færdigbehandlet, og at hendes tilstand var varig uden udsigt til bedring.

Nævnet har efter en gennemgang af sagens oplysninger fundet, at klageren ikke har bevist, at hendes midlertidige eller generelle erhvervsevne har været eller er nedsat i dækningsberettigende grad. Dette betyder, at hun ikke har godtgjort, at hun med de rette skånehensyn ikke har været eller vil være i stand til at arbejde mindst 50 procent af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og beskæftigelse.

Nævnet lægger vægt på, at de lægelige og kommunale oplysninger i sagen ikke beskriver helbredsmæssige gener, der er uforenelige med varetagelsen af et relevant erhverv på mindst halv tid, når der tages behørigt hensyn til klagerens skånebehov. Selvom klageren har anført en række symptomer som kronisk træthed, smerter og nedsat energi, og har behov for skånehensyn som nedsat tid og skiftende arbejdsstillinger, er der ikke dokumenteret en forværring af hendes gener, der godtgør, at hun ikke skulle kunne arbejde mindst 50 procent af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og beskæftigelse.

Nævnet bemærker desuden, at oplysningerne om klagerens erhvervsnedsættelse hovedsageligt er baseret på klagerens subjektive tilkendegivelser om genernes omfang. Endvidere kan det forhold, at klageren er bevilliget fleksjob pr. 24. august 2023 med 12 timer om ugen, ikke føre til et andet resultat, da kriterierne for fleksjobbevilling adskiller sig fra forsikringsselskabets vurdering af erhvervsevne.