Afvisning af dækning for knæskade efter løb og træning: Tvist om ulykkesbegreb og årsagssammenhæng

Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vurdering

Sagen har været forelagt Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), som er en uvildig offentlig instans med lægelig ekspertise. AES har vurderet, at klagerens varige mén er mindre end 5 % og har afvist, at der foreligger årsagssammenhæng mellem klagerens gener og den anmeldte hændelse den 27. januar 2020. AES har også vurderet det lægelige materiale fra perioden mellem den 28. oktober 2020 og den 30. november 2020 og fastholdt, at hændelsen ikke var egnet til at medføre varige gener i knæet.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet for Forsikring har lagt vægt på, at der hverken i klagerens oplysninger eller i de lægelige oplysninger er beskrevet en konkret og/eller dokumenterbar pludselig hændelse som årsag til smerterne i knæet.

Ankenævnets begrundelse

• Inkonsekvente forklaringer og manglende konkret hændelse: Klageren har givet flere forskellige forklaringer om sin tilskadekomst, og ingen af disse indeholder en konkret og specifik pludselig hændelse. Skader under løb er kun dækningsberettigede på ulykkesforsikringen, hvis der er sket en konkret og specifik pludselig hændelse i forbindelse med løbet.

• Lægelige oplysninger om forudgående smerter og manglende akut traume: Det fremgår af lægelige journaler fra januar 2020, oktober 2020 og november 2020, at klageren har haft smerter i knæet siden januar 2020, og at der "ikke har været egentlig udløsende traume, men det er taget til hen over tid". Den påståede hændelse omkring den 29. oktober 2020 er først beskrevet i skadeanmeldelsen af 1. december 2020 og i lægeligt materiale den 4. februar 2021, hvilket indikerer manglende tidsnære dokumentation for strakssymptomer.

• Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) vurdering: AES, som er en uvildig offentlig instans med lægelig ekspertise, har den 18. juli 2023 og den 5. oktober 2023 fastsat klagerens varige mén til mindre end 5 %. AES har vurderet, at der ikke er årsagssammenhæng mellem klagerens gener og hændelsen den 27. januar 2020. Ligeledes har AES taget stilling til det lægelige materiale fra perioden mellem den 28. oktober 2020 og den 30. november 2020 og fundet, at hændelsen ikke er egnet til at medføre varige gener i knæet, og at der ikke er årsagssammenhæng.

• Forsikringsbetingelsernes dækningsbegrænsninger: Forsikringsbetingelserne dækker ikke skader som følge af nedslidning eller overbelastning (afsnit 6.2.2). Da der ikke er dokumenteret et ulykkestilfælde i forsikringsretlig forstand, og da de lægelige oplysninger indikerer, at generne er opstået over tid, falder skaden uden for dækning.

• Bevisbyrde: Efter almindelige forsikringsretlige principper påhviler det klageren at bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. Nævnet finder, at klageren ikke har løftet denne bevisbyrde for, at et dækningsberettiget ulykkestilfælde er årsag til hans gener fra knæet.

Samlet set finder nævnet, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets afgørelse.

Klagerens yderligere argumenter

Klageren fremhævede, at hendes ortopædkirurg havde udtalt, at slidgigten ikke var årsagen til skaden. Hun henviste også til en Højesteretsdom, der fastslog, at en meniskskade godt kan opstå under en løbetur.

Selskabets fastholdelse

På trods af klagerens argumenter fastholdt Alm. Brand deres afvisning, idet de henviste til lægelige oplysninger om svær slidgigt i klagerens knæ og AES' vurdering om manglende årsagssammenhæng.