Afvisning af dækning for meniskskade under ulykkesforsikring - manglende bevis for ulykkestilfælde

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod Alka Forsikring vedrørende afvisning af dækning under en ulykkesforsikring for en meniskskade i højre knæ. Klageren, der er omfattet af en kollektiv heltidsulykkesforsikring, anmeldte skaden den 10. oktober 2023, men opdagede generne allerede den 1. marts 2023.

Sagens baggrund

Klageren har anført, at skaden alene kan være opstået ved et ulykkestilfælde, og at der foreligger en dækningsberettiget skade, selvom hun ikke har kunnet angive præcist, hvornår ulykken fandt sted. Hun henviste til sin patientjournal, hvor en læge konkluderede, at skaden kunne være opstået ved et ulykkestilfælde. Klageren søger anerkendelse af skaden som dækningsberettiget og tilkendelse af erstatning baseret på en méngradsvurdering.

Alka Forsikring har afvist dækning med henvisning til, at klageren ikke har dokumenteret, at skaden er opstået ved et ulykkestilfælde. Selskabet har fremhævet, at klageren selv oplyste, at hun ikke oplevede generne opstået efter en konkret ulykke, og at menisken i forvejen var degenereret.

Sagsforløb

• 10. oktober 2023: Klager anmelder skade på højre knæ via Mit Alka, opdaget 1. marts 2023.
• Marts 2023: Klager kontakter læge pga. låsende knæ, henvises til scanning, der viser meniskskade.
• 2011: Klager er tidligere korsbåndsopereret i samme højre knæ.
• 11. oktober 2023: Alka beder om yderligere oplysninger. Klager svarer, at hun ikke oplevede generne opstået efter en konkret ulykke.
• 16. oktober 2023: Alka afviser dækning, da der ikke foreligger en pludselig hændelse.
• 13. november 2023: Klager indsender operationsnotat af 7. november 2023.
• 17. november 2023: Alka fastholder afgørelsen.
• 10. januar 2024: Klager indbringer sagen for Alkas kvalitetsafdeling og vedlægger bilag fra Ortopædkirurgisk klinik.
• 21. marts 2024: Kvalitetsafdelingen fastholder afgørelsen.
• Sagen indbringes herefter for Ankenævnet for Forsikring.

Forsikringsbetingelser og bevisbyrde

Forsikringsbetingelserne definerer et ulykkestilfælde som en pludselig hændelse, der forårsager personskade. Der kræves årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden. Betingelserne udelukker dækning for sygdom, forværring af sygdom, nedslidning eller overbelastning. Ifølge almindelige forsikringsretlige principper påhviler bevisbyrden for et dækningsberettigende ulykkestilfælde klageren.

Klageren får ikke medhold.

Begrundelse

Ankenævnet har efter en gennemgang af sagen fundet, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Nævnet bemærker, at det er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav, herunder at der er sket et dækningsberettigende ulykkestilfælde.

Nævnet har lagt vægt på, at klageren ikke har kunnet oplyse om en konkret, pludselig hændelse, som udgør skadesmekanismen, det vil sige en ulykke. Forsikringsbetingelserne definerer et ulykkestilfælde som en pludselig hændelse, der forårsager personskade, og kræver årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden.

Det forhold, at det fremgår af en journal af 8. januar 2024, at skaden vurderes tilkommet ved traume/skade på knæet, udgør ikke i sig selv et bevis for et dækningsberettigende ulykkestilfælde. Dette skyldes, at der er tale om en lægefaglig vurdering, og det er uafklaret, hvornår og under hvilke omstændigheder et eventuelt traume måtte være påført. Der foreligger desuden oplysninger om, at menisken var degenereret (slidtageforandringer).

Ankenævnet finder, at klageren ikke har løftet bevisbyrden for, at hendes gener er en direkte følge af et ulykkestilfælde i forsikringsmæssig forstand. Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.