Afgørelse vedrørende afvisning af dækning for knæskade efter træning

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod Forsikrings-Aktieselskabet Alka vedrørende afvisning af dækning under en ulykkesforsikring for en knæskade. Klageren anmeldte en skade på sit venstre knæ, opstået under opvarmning til sport den 1. september 2018, og søger anerkendelse af skaden som et dækningsberettiget ulykkestilfælde.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren fastholder, at skaden er en pludselig opstået hændelse, der bør dækkes af hendes ulykkesforsikring. Hun bestrider sin egen læges journalnotater, som hun mener er fejlagtige og ikke korrekt afspejler hændelsesforløbet, herunder at skaden skulle være opstået som et "smæld" under træning, og at hun ikke tidligere havde haft traumer.

Selskabets påstande og argumenter

Alka Forsikring har afvist dækning med henvisning til, at der ikke er dokumentation for et ulykkestilfælde som årsag til klagerens knægener. Selskabet baserer sin afgørelse på lægekonsulenters vurderinger af de indhentede journaloplysninger, som indikerer, at klageren havde haft knæproblemer i en længere periode forud for den anmeldte hændelse (siden februar 2018 eller oktober 2017). Selskabet anfører, at skaden på den indvendige menisk sandsynligvis skyldes slid og overbelastning, hvilket ikke er dækket under forsikringsbetingelserne. De henviser til forsikringsbetingelsernes afsnit 6.1.3, 6.1.4 og 6.2.2, som udelukker dækning for udløsning af latente sygdomsanlæg, forværring af følger af ulykkestilfælde grundet tilstedeværende sygdom, samt skader som følge af nedslidning eller overbelastning.

Sagsforløb og dokumentation

Klageren anmeldte skaden den 24. oktober 2018. Alka Forsikring indhentede journaler fra klagerens praktiserende læge og forelagde sagen for flere lægekonsulenter. De lægelige oplysninger, herunder en reumatologisk epikrise fra 22. oktober 2018 og en MR-scanning, viste en medial menisklæsion, en lille bruskfissur og degenerative bruskforandringer. Disse fund blev af selskabets lægekonsulenter vurderet som værende forenelige med langvarige problemer og ikke et pludseligt traume. Klageren forsøgte at få sin læge til at korrigere journalen, men lægen kunne ikke entydigt bekræfte klagerens version af hændelsesforløbet. Fællesnævnet for Forsikring gav Alka Forsikring medhold i afgørelsen den 27. november 2020, hvorefter sagen blev indbragt for Ankenævnet for Forsikring.

Klageren får ikke medhold.

Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, som skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav.

Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at der er årsagssammenhæng mellem de aktuelle gener og den anmeldte hændelse. Nævnet kan derfor ikke kritisere, at selskabet har afvist at yde dækning.

Nævnet har navnlig lagt vægt på de i forhold til den anmeldte hændelse tidsnære lægelige oplysninger i sagen, hvor der ikke er oplysninger om, at knægenerne opstod i forbindelse med et traume, og hvor det fremgår, at klageren havde haft gener fra knæet i en periode på ca. 1 år forud for den anmeldte hændelse.

Selskabets afgørelse er i overensstemmelse med forsikringsbetingelserne, som definerer et ulykkestilfælde som en pludselig hændelse, der forårsager personskade (afsnit 5.1.1). Betingelserne udelukker desuden dækning for udløsning af latente sygdomsanlæg (afsnit 6.1.3), forværring af følgerne af et ulykkestilfælde, der skyldes en tilstedeværende sygdom (afsnit 6.1.4), samt skader som følge af nedslidning eller overbelastning (afsnit 6.2.2).

Nævnet finder i øvrigt, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets sagsbehandling, da selskabet til brug for sin vurdering forelagde sagen for lægekonsulenter og anmodede klageren om at få udfyldt funktionsattest hos egen læge, hvorefter afslaget blev fastholdt.