PFA Pension: Afslag på erhvervsevnetabsdækning trods fleksjob og fibromyalgi – fokus på lægelig dokumentation og bevisbyrde

Ankenævnet fandt, at klageren ikke havde bevist, at hans generelle erhvervsevne var nedsat med halvdelen pr. 1. november 2023, og at han ikke var i stand til at arbejde mere end 50% af det sædvanlige for fuldt erhvervsdygtige personer, selv med de rette skånehensyn.

Nævnets Begrundelse

Nævnet lagde vægt på følgende:

• Objektive Fund: Der blev beskrevet begrænsede objektive fund i sagens lægelige oplysninger. Vurderingen af klagerens helbredstilstand og arbejdsformåen var i høj grad baseret på hans egne angivelser.
• Manglende Forværring: Klageren havde symptomer fra 2018 og fik diagnosen i 2020, men fortsatte i fuldtidsarbejde indtil november 2022. Der var ikke beskrevet en lægelig forværring i klagerens tilstand, der kunne forklare, at han nu kun var i stand til at arbejde 8 timer om ugen.
• Skånehensyn: Klagerens skånehensyn (nedsat tid, høreværn) tilsagde ikke i sig selv, at han ikke ville kunne arbejde halv tid i en relevant jobfunktion.
• Fleksjobbvurdering: Tilkendelse af fleksjob skaber ikke en formodning for en erhvervsevnenedsættelse under halvdelen, da fleksjob vurderes efter andre og bredere kriterier end forsikringsdækning. Nævnet henviste til retspraksis (U2007.846H).
• Internetfund: Nævnet bemærkede, at der ikke var lagt vægt på de internetfund, som selskabet havde fremlagt i afgørelsen.

Partsrepræsentationsomkostninger

Efter sagens udfald fandt nævnet, at der ikke var grundlag for at pålægge selskabet at dække klagerens udgifter til partsrepræsentation, hverken forud for sagens indbringelse eller i forbindelse med nævnsbehandlingen, jf. udgangspunktet i nævnets vedtægter.

Tidslinje over centrale begivenheder:

Oversigt over forsikringsbetingelser:

Parternes påstande og argumenter

Forsikringstagerens påstande:

• Principalt: Forsikringstageren gør gældende, at hendes erhvervsevne har været nedsat i dækningsberettigende grad siden 1. september 2022, og at hun derfor er berettiget til udbetaling og præmiefritagelse under den oprindelige PFA Erhvervsevne-ordning (50% nedsættelse). Hun anfører, at hendes raskmelding til kommunen i forbindelse med uddannelsesstart var en nødvendighed for at forsøge at genvinde erhvervsevnen, og ikke et udtryk for fuld helbredelse.
• Subsidiært: Hun anfører, at hun efter 1. december 2022 er berettiget til udbetaling og præmiefritagelse under PFA Plus Privat-ordningen, da hendes erhvervsevne er nedsat med mindst 2/3.
• Hun fremhæver, at der foreligger lægelig og kommunal dokumentation for et sammenhængende sygeforløb og et dækningsberettigende erhvervsevnetab, og at hun ikke var egnet til omskoling.

PFA Pensions påstande:

• PFA Pension fastholder, at forsikringstagerens erhvervsevne ikke har været nedsat i dækningsberettigende grad i de relevante perioder (mindst 50% fra 1. september 2022 og mindst 2/3 fra 1. december 2022).
• Selskabet anfører, at forsikringstagerens raskmelding og påbegyndelse af fuldtidsuddannelse skal sidestilles med varetagelse af et fuldtidsarbejde. Ifølge forsikringsbetingelserne (PFA Erhvervsevne, punkt 6.1.1.3) anses erhvervsevnen ikke for nedsat, hvis den forsikrede er egnet til omskoling, uddannelse eller revalidering.
• PFA henviser til forsikringstagerens egen udtalelse fra oktober 2022, hvor hun angav, at der var sket "klare forbedringer", og at et stop af udbetalingerne ville være "på sin plads".
• Selskabet bestrider, at sygemeldingen i januar 2023 skyldtes en helbredsmæssig forværring, men snarere at skånehensyn ikke kunne tilgodeses i praktikken. PFA fremhæver, at forsikringstageren i perioder har arbejdet op til 17-20 timer ugentligt med 100% effektivitet, og at sociale belastninger (familiemedlems sygdom) har haft betydelig indflydelse på hendes tilstand.
• PFA understreger, at kommunale vurderinger, såsom visitering til fleksjob, ikke er bindende for forsikringsselskabet, da de bygger på andre kriterier. Det fremgår af kommunale akter, at forsikringstageren er omfattet af reglerne for forlængelse af sygedagpenge iht. Lov om sygedagpenge § 27, stk. 1.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen indeholder omfattende lægelig og kommunal dokumentation, herunder lægejournaler, neuropsykologiske vurderinger, fysioterapeutjournaler og jobcenter-notater. Disse dokumenter beskriver forsikringstagerens symptomer (hovedpine, træthed, tinnitus, koncentrationsbesvær, synsvanskeligheder), behandlingsforløb og vurderinger af hendes funktionsniveau og arbejdsevne over tid. Der er uenighed om, hvorvidt de subjektive klager stemmer overens med de objektive fund og den dokumenterede helbredsmæssige forbedring.