PFA Pension: Afslag på udbetaling af erhvervsevneforsikring efter overgang til fleksjob

Denne sag omhandler en klage fra en forsikringstager mod PFA Pension vedrørende afslag på udbetaling af erhvervsevneforsikring og indbetalingssikring efter et tab af erhvervsevne.

Sagens baggrund

Klageren, der har en pensionsordning med forsikring ved tab af erhvervsevne hos PFA Pension, kom til skade den 19. januar 2016 som følge af en faldulykke, der medførte rygsmerter. Hun blev sygemeldt på fuld tid og senere tilkendt fleksjob den 1. december 2017 med en ugentlig arbejdstid på 15 timer med skånehensyn. I perioden fra 3. april 2017 til 30. juni 2017 blev klageren arbejdsprøvet i sit hidtidige arbejde, hvor arbejdstiden gradvist blev øget fra 9 til 18 timer om ugen, og arbejdsopgaverne blev ændret til primært administrative opgaver. Efter at være blevet opsagt fra sit fleksjob, startede hun i et nyt fleksjob den 7. maj 2018 med rengøring (9 timer/uge) og senere et vikariat som socialpædagog (1-15 timer/uge). Efter barselsorlov startede hun den 21. oktober 2019 i et nyt fleksjob som mentor med 15-17 timer om ugen.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren er utilfreds med PFA Pensions afgørelse af 3. december 2019, der fastholdt afslaget på udbetaling af erhvervsevneydelser. Hun anfører, at hun har været igennem fire forskellige fleksjob med varierende arbejdsområder, timeantal og vagtplaner, og at det seneste års timeafklaring tydeligt har vist, at hun ikke kan arbejde mere end 15 timer om ugen. Klageren modsiger PFA's vurdering af hendes indtjening og helbredstilstand, herunder påstande om, at hun ikke længere behøvede smertestillende medicin under graviditet, og at hendes nuværende skånehensyn ikke er tilgodeset. Hun oplever fortsat konstante og invaliderende smerter, træthed og nedsat livskvalitet, og mener, at PFA gentagne gange har truffet afgørelser på fejlagtigt grundlag.

PFA Pensions påstande og argumenter

PFA Pension anerkendte, at klagerens erhvervsevne midlertidigt var nedsat i dækningsberettigende grad og udbetalte ydelser til klagerens arbejdsgiver fra 1. maj 2016 til 1. december 2017. Selskabet stoppede udbetalingerne med henvisning til, at klagerens helbredsmæssige gener var stationære senest den 1. december 2017, og at klageren ikke havde godtgjort, at hendes generelle erhvervsevne var nedsat helbredsmæssigt med mindst 50 procent efter denne dato. PFA mener, at klageren burde kunne varetage et lettere, ikke-rygbelastende arbejde på mere end halv tid, såfremt hendes skånehensyn tilgodeses. Selskabet fremhæver, at klagerens tilstand er forbedret, og at hun i 2017 formåede at øge sin arbejdstid til 18 timer om ugen. PFA påpeger, at vurderingen af erhvervsevnetab i henhold til Arbejdsskadesikringsloven er en økonomisk vurdering med lempelig bevisbyrde, mens vurderingen i henhold til forsikringsbetingelserne er helbredsmæssig, og bevisbyrden påhviler forsikrede.

Medicinske og kommunale oplysninger

Sagen indeholder en række lægelige og kommunale oplysninger, herunder MR-scanninger, der viste diskusprolapser i bryst- og lænderyggen uden rodpåvirkning. Speciallægeerklæringer fra ortopædkirurger og anæstesiologer beskriver klagerens smerter, funktionsniveau og prognose, som varierer fra god prognose for fuld remission til forventning om kun marginal forbedring. Kommunale akter dokumenterer klagerens arbejdsprøvninger, fleksjob og psykologsamtaler, der bl.a. fokuserede på accept af kroniske smerter og livsændrende omstændigheder. En statusattest fra psykolog af 9. oktober 2017 angiver, at der ikke var behov for psykologisk behandling udover det, der naturligt indgik i forløbet i smertecenteret. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring anerkendte ulykken som en arbejdsskade og fastsatte klagerens midlertidige tab af erhvervsevne til 30 procent og varigt mén til 15 procent.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder, at PFA Pension var berettiget til at overgå til en generel vurdering af klagerens erhvervsevne den 1. december 2017.

Nævnet har lagt vægt på, at klagerens tilstand flere gange er beskrevet som stabil og stationær, og at hun blev bevilliget fleksjob den 1. december 2017.

Det er klageren, der har bevisbyrden for, at hendes generelle erhvervsevne efter den 1. december 2017 er varigt nedsat med mindst halvdelen. Nævnet finder, at klageren ikke har løftet denne bevisbyrde, og kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet har især lagt vægt på følgende:

• Lægelige og kommunale oplysninger: Disse beskriver ikke helbredsgener, der er uforenelige med varetagelsen af et erhverv på det brede arbejdsmarked i mere end 50 procent, forudsat at der tages hensyn til klagerens skånebehov.

• MR-scanning og lægeskøn: Et lægeskøn af 9. juni 2016 viste en mindre venstresidig diskusprolaps uden rodpåvirkning ved 7/8 brysthvirvel og en lille diskusprolaps ud for 4/5 lændehvirvel uden rodpåvirkning. Det fremgik, at klageren havde lettere degenerative forandringer i lænd og brysthvirvel uden rodtryk.

• Fysioterapeutisk statusattest: En statusattest af 23. juli 2016 viste, at klageren havde opnået mere stabilitet omkring rygsøjlen og bedre kontrol over muskulaturen samt øget kondition.

• Fysisk træningscenter: En statusrapport af 6. februar 2017 angav, at klageren havde god muskelstyrke i ryggen, og at hendes væsentligste problemstilling var en bearbejdelse/accept af et andet liv end det, hun tidligere var vant til.

• Ortopædkirurgisk speciallægeerklæring: En erklæring af 7. marts 2017 bemærkede en god rygbevægelighed på trods af betydelige subjektive gener, hvilket kunne skyldes en fremgang, der ikke var fuldt ud realiseret på det psykologiske plan. De beskrevne forandringer fundet ved MR-scanning kunne næppe relateres til generne.

• Arbejdsprøvninger og fleksjob: Klageren har i sine arbejdsprøvninger og fleksjob formået at arbejde mellem 15 og 18 timer. Disse arbejdsprøvninger har hovedsagelig fundet sted inden for et enkelt område, og klageren er ikke set arbejdsprøvet i en ikke-fysisk arbejdsfunktion uden for dette område.