Ankenævnssag om Dækning for Tab af Erhvervsevne efter Trafikulykke og Fibromyalgi Diagnose

Denne sag omhandler en klage fra en forsikringstager mod PFA Pension vedrørende afslag på dækning for tab af erhvervsevne efter en trafikulykke.

Sagens baggrund

Trafikulykke og indledende forløb Klageren var involveret i en trafikulykke den 11. september 2021, hvor hun pådrog sig en personskade, herunder to brækkede ribben. Efter ulykken var hun sengeliggende og fik morfin i de første 3-4 uger. Hun opstartede et forløb hos kiropraktor og fysioterapeut.

Arbejdsforløb og sygemelding Klageren startede i november 2021 med at arbejde hjemmefra og øgede gradvist timeantallet fra få timer til 31 timer ugentligt, dog reelt 28-29 timer grundet behandlinger. Hun arbejdede frem til den 25. januar 2023, hvor hun blev fuldtidssygemeldt som følge af overbelastning og forværrede smerter. Hun anmeldte herefter sin skade til PFA Pension, hvor hun havde en forsikring med dækning for tab af erhvervsevne.

Diagnose og fleksjob Klageren blev henvist til en smerteklinik og senere en reumatolog, som den 17. januar 2024 diagnosticerede hende med fibromyalgi (kronisk smertetilstand) som følge af ulykken. Efter sin sygemelding forsøgte hun at genoptage arbejde med få timer om ugen, men det viste sig vanskeligt at øge timeantallet uden forværring af smerterne. Kommunen blev involveret, og klageren blev bevilliget et fastholdelsesfleksjob på 6 timer ugentligt i sit nuværende job med virkning fra den 12. april 2024. Inden ulykken arbejdede klageren 31 timer ugentligt, hvilket var en nedsættelse fra fuld tid grundet en stresssygemelding i 2019 og et barn med en udviklingsforstyrrelse.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens anbringender Klageren anfører, at hendes erhvervsevne helbredsmæssigt er nedsat med mindst halvdelen, idet hun kun er i stand til at arbejde 6 timer om ugen, hvilket er langt under 50% af både en almindelig 37-timers uge og hendes tidligere 31-timers job. Hun fastholder, at nedgangen i arbejdstiden alene skyldes hendes smertetilstand, som både smerteklinik og reumatolog har vurderet, hun lider af. Klageren mener, at hun har tvunget sig til at arbejde mere, end hun reelt var i stand til, og at dette har væsentligt forværret hendes gener. Hun fremhæver, at hendes skånehensyn er tilstrækkeligt tilgodeset af hendes arbejdsgiver, og at der ikke er forhold, som skulle tilsige, at hun ville kunne arbejde mere, hvis der blev taget flere skånehensyn eller hvis hun prøvede at arbejde i en anden stilling. Klageren mener, at hun opfylder forsikringsbetingelserne for dækning af tab af erhvervsevne, herunder karensperioden på 3 måneder efter fuldtidssygemeldingen den 25. januar 2023.

PFA Pensions anbringender PFA Pension fastholder, at klageren ikke har godtgjort, at hendes erhvervsevne er nedsat i dækningsberettiget grad. Selskabet anfører, at der ikke er tilstrækkelige lægelige objektive fund, som kan forklare den helbredsmæssige forværring, som klageren pludseligt oplevede i januar 2023. PFA bemærker, at klageren både forinden og efter sin sygemelding formåede at opretholde et relativt godt aktivitetsniveau. Selskabet mener, at klagerens erhvervsevnenedsættelse primært er baseret på hendes subjektive tilkendegivelser og ikke er understøttet af de lægelige akter. PFA påpeger, at tilkendelse af fleksjob sker efter bredere kriterier end forsikringsdækning, og at dækning under helbredssikringen ikke har sammenhæng med dækning for tab af erhvervsevne. PFA formoder, at klageren først opfylder den økonomiske betingelse for udbetaling fra den 1. juni 2024, da hun forventes at have haft fuld løn frem til dette tidspunkt.

Ankenævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hendes helbredsmæssige erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen. Nævnet bemærker, at tilkendelse af fleksjob ikke i sig selv begrunder en formodning for, at klagerens erhvervsevne er nedsat til under halvdelen, idet en tilkendelse af fleksjob sker efter andre og bredere kriterier, end når forsikringsdækning ved tabt erhvervsevne skal vurderes. Nævnet henviser til en dom omtalt i Ugeskrift for Retsvæsen (U 2007.846 H), hvor landsretten udtalte: "At det offentlige har vurderet, at A har begrænsninger i arbejdsevnen, og har bevilliget fleksjob med 2/3 løntilskud, skaber ikke i sig selv en formodning for, at sagsøgerens generelle erhvervsevne er nedsat til 1/3 eller derunder." Højesteret nåede til samme resultat og henviste til de "grunde, der er anført af landsretten". Klagerens private forhold kan indgå ved kommunens tilkendelse af offentlige ydelser, herunder fleksjob, men sådanne forhold kan ikke i sig selv tillægges afgørende vægt, når klagerens generelle erhvervsevne i forhold til en forsikringsdækning skal vurderes. Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at hendes helbredsmæssige erhvervsevne er nedsat med halvdelen. Nævnet har blandt andet lagt vægt på sagens lægelige og kommunale oplysninger, hvori der beskrives begrænsede objektive fund, og hvori vurderingen af klagerens arbejdsformåen i høj grad ses at være baseret på hendes egne subjektive angivelser. Sagens lægelige oplysninger ses efter nævnets vurdering ikke at understøtte, at klageren ikke skulle være i stand til at varetage et relevant erhverv på halv tid, såfremt der tages behørigt hensyn til hendes skånebehov. Nævnet har også lagt vægt på, at klageren efter ulykken i september 2021 var i stand til at vende tilbage til sit arbejde på fuld tid frem til januar 2024, og at der i de lægelige bilag ikke ses at være beskrevet en sådan forværring af hendes tilstand, som kan forklare, at hun nu kun er i stand til at arbejde 6 timer om ugen. Nævnet har henset til, at klageren allerede inden ulykken i 2021 arbejdede på nedsat tid, hvilket ifølge klageren var frivilligt, at hun har et barn med en udviklingsforstyrrelse, som havde brug for ekstra støtte. Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til andet resultat. Klageren får ikke medhold.