Tvist om fortsat dækning for tab af erhvervsevne efter ophør af udbetaling fra Nordea Pension

Parternes hovedargumenter

Klageren fastholder, at hans erhvervsevne er varigt nedsat med mindst halvdelen som følge af ulykken. Han argumenterer for, at hans reelle arbejdsevne kun var 2-12 timer om ugen, selv da han var ansat på fuld tid og senere 30 timer. Han påpeger, at et andet pensionsselskab har vurderet hans erhvervsevnetab til mere end 2/3 på samme grundlag, og at kommunen har tilkendt ham førtidspension. Klageren mener desuden, at selskabet selektivt har fremhævet positive resultater fra lægelige undersøgelser og ignoreret de samlede konklusioner, der peger på en væsentlig funktionsnedsættelse.

Nordea Pension afviser kravet og anfører, at klageren ikke har løftet bevisbyrden for, at hans generelle erhvervsevne på det brede arbejdsmarked var nedsat med mindst halvdelen pr. 1. januar 2022, hvor dækningen ophørte. Selskabet lægger vægt på, at klageren arbejdede 30-37 timer om ugen i tre år efter ulykken, hvilket ikke er foreneligt med et varigt og betydeligt erhvervsevnetab. Selskabet fremhæver desuden, at lægelige undersøgelser, herunder en neuropsykologisk test, viser mange velbevarede kognitive ressourcer.

Selskabet udtaler om sin vurdering:

For at Klager kan vurderes berettiget til udbetaling fra forsikrings ved erhvervsevnetab samt indbetalingsfritagelse, skal Klager bevise, at hans generelle erhvervsevne var nedsat i et dækningsberettigende omfang inden forsikringsdækningen bortfaldt, og dermed inden den 1. januar 2022.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet finder, at selskabet var berettiget til at overgå til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne pr. 1. januar 2022, da klagerens tilstand på det tidspunkt havde stabiliseret sig. Det er klagerens bevisbyrde at godtgøre, at hans generelle erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen på dette tidspunkt.

Nævnet vurderer, at klageren ikke har løftet denne bevisbyrde. Der er lagt vægt på de lægelige oplysninger, som beskriver gener efter hjernerystelsen, herunder hovedpine, tinnitus og kognitive problemer. Nævnet anser dog ikke disse gener for at være uforenelige med varetagelsen af et relevant erhverv på det brede arbejdsmarked, hvis der tages behørigt hensyn til klagerens skånebehov.

Derudover har nævnet lagt vægt på, at klageren efter ulykken og frem til sin fuldtidssygemelding arbejdede mellem 30-37 timer om ugen. De lægelige og kommunale oplysninger beskriver ikke en varig forværring af klagerens tilstand, som kan begrunde, at han ikke længere kan varetage et relevant erhverv på mindst halv tid.

Nævnet henviser til en speciallægeerklæring i neurokirurgi og en neuropsykologisk undersøgelse, hvoraf det fremgår, at klageren fremstår kognitivt upåfaldende og har mange kognitive ressourcer. De nødvendige skånehensyn, såsom nedsat arbejdstid og rolige omgivelser, tilsiger ikke i sig selv, at klageren ikke kan varetage et erhverv på halv tid.

At kommunen har tilkendt førtidspension, og at et andet pensionsselskab har vurderet erhvervsevnen anderledes, kan ikke føre til et andet resultat, da disse afgørelser træffes ud fra andre kriterier.

Tidligere behandling i nævnet

Klagerens sag havde tidligere været behandlet i nævnet (kendelse 80.611 afsagt den 25/6 2012), hvor nævnet ikke fandt grundlag for at kritisere selskabets afvisning af udbetaling i perioden 10/1 2011 til 2/5 2011, da klageren ikke havde godtgjort en dækningsberettigende nedsættelse af erhvervsevnen.

Parternes argumenter

Klageren anførte, at hendes helbredsmæssige situation var forværret, selvom hun tidligere havde modtaget invalideudbetaling. Hun afbrød sin revalidering pga. helbredet og mente, at det var urimeligt, at udbetalingerne stoppede.

Selskabet fastholdt, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat med mindst halvdelen. De lagde vægt på oplysninger fra [privathospital], der viste god opheling efter en operation. Selskabet anførte, at den generelle erhvervsevne ikke anses for nedsat, hvis forsikrede skønnes egnet til revalidering/omskoling. De henviste til, at klageren var sygemeldt fra ergoterapeutuddannelsen, men at dette ikke skyldtes en ændring i helbredstilstanden, men at revalideringen ikke var forenelig med hendes lidelse. En speciallægeerklæring vurderede, at klageren burde kunne arbejde mere end halvdelen af en normal arbejdsuge i ikke-benbelastende arbejde.