Nordea Pension: Ophør af udbetalinger til forsikringstager med erhvervsevnetabsforsikring efter cykelaktiviteter

En forsikringstager, der var omfattet af en erhvervsevnetabsforsikring hos Nordea Pension, klagede over selskabets beslutning om at standse udbetalingen af helbredsbetingede ydelser pr. 1. juni 2017. Forsikringen berettigede til ydelser ved en nedsættelse af erhvervsevnen med 50 % eller derover.

Forsikringstageren blev i december 2011 påkørt som cyklist og pådrog sig alvorlige skader, herunder hovedtraume, ansigtsfrakturer, skulder- og knæskader. Selskabet havde udbetalt ydelser siden april 2012, med en kort afbrydelse, frem til juni 2017.

Nordea Pension begrundede ophøret med en vurdering af, at forsikringstagerens helbredstilstand og funktionsniveau var forbedret betydeligt. Selskabet henviste til omfattende undersøgelser, herunder 'open source' fund og observationer, der viste, at forsikringstageren havde deltaget i flere langdistancecykelløb i 2015 og 2016 med høje gennemsnitshastigheder og lang varighed. Selskabets lægekonsulent vurderede, at disse aktiviteter var uforenelige med de af forsikringstageren angivne helbredsmæssige gener, især fysiske og kognitive begrænsninger.

Selskabet fremhævede også forsikringstagerens fortsatte engagement i flere profitable virksomheder, herunder en direktørrolle, samt betydelige udbetalinger for udlæg og diæter, hvilket ifølge selskabet modsagde et stærkt reduceret arbejdsomfang. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) havde desuden vurderet forsikringstagerens erhvervsevnetab til under 15 % efter reglerne i Erstatningsansvarsloven § 5 og Erstatningsansvarsloven § 6.

Forsikringstagerens advokat anførte, at cykelaktiviteterne ikke var uforenelige med hans helbredstilstand, men tværtimod lindrede kognitive og rygproblemer og forbedrede livskvaliteten. Det blev fremhævet, at forsikringstageren var en erfaren cyklist, og at gruppecykling reducerede energiforbruget. Advokaten argumenterede for, at bevisbyrden for en bedring påhvilede selskabet, da de havde udbetalt ydelser i en årrække. Der blev også rejst spørgsmål om selskabets overtrædelse af underretningspligten i Persondataloven § 29 ved for sen underretning om overvågningen.

Ankenævnets afgørelse

Ankenævnet finder, at der er betydelige uoverensstemmelser mellem det funktionsniveau, som klageren har angivet i funktionsattesten af 8. februar 2016, og de oplysninger om klagerens deltagelse i cykelløb mv., som selskabet har fremlagt. Klageren har på denne baggrund bragt sig i en bevismæssig vanskelig position.

Efter en samlet vurdering af sagens konkrete omstændigheder finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at hans erhvervsevne har været nedsat i dækningsberettigende grad siden 1. juni 2017. Nævnet kan derfor ikke pålægge selskabet at udbetale ydelser til klageren efter dette tidspunkt.

Nævnet har ved sin vurdering endvidere lagt vægt på:

• At klagerens samlede indtægt, herunder overskud i virksomhederne, som han er medejer af, og som han tillige er direktør for i en af virksomhederne, er indgået i grundlaget for erhvervsevnetabsberegningen. Dette skyldes navnlig omfanget og karakteren af virksomhedsaktiviteterne og de tilknyttede ledelsesmæssige opgaver.
• Udtalelsen om klagerens erhvervsevnetab vurderet i henhold til Erstatningsansvarsloven § 5 fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring.

Nævnet har noteret sig, at klagerens advokat overvejer at indbringe spørgsmålet om, hvorvidt selskabet underrettede klageren for sent om de foretagne observationer, for Datatilsynet, jf. herved den dagældende Persondataloven § 29. Dette spørgsmål har dog ingen betydning for nævnets materielle afgørelse af sagen.