Search for a command to run...
Myndighed
Dato
Emner
Eksterne links
Relaterede love
Sagen omhandler en borger (NN), der pådrog sig en kraniebrudsarbejdsskade i juni 2003. NN søgte i 2006 og 2007, cirka 3 ½ år efter skaden, om dækning af udgifter til to intensive genoptræningskurser på en privat klinik (X-klinik).
Før de intensive kurser havde borgeren gennemgået længerevarende offentlige rehabiliteringsforløb, men havde efterfølgende valgt selv at stoppe den yderligere offentlige genoptræning. De intensive kurser på X-klinik beløb sig til i alt _99.000 kr.
Arbejdsskadestyrelsen afslog dækningen, hvilket borgeren klagede over. Borgeren fremhævede, at opholdene på X-klinikken resulterede i væsentlige funktionsforbedringer, herunder bedre gangfunktion og udholdenhed, og argumenterede for, at behandlingen derfor ikke blot var vedligeholdende, men havde en reel effekt.
Ankestyrelsen stadfæstede Arbejdsskadestyrelsens afgørelse og fastslog, at NN ikke havde ret til dækning af udgifterne til de intensive kurser på X-klinik.
Ankestyrelsen lagde vægt på, at betingelsen for dækning af behandlingsudgifter efter Lov om arbejdsskadesikring § 15 er, at behandlingen skal være nødvendig for at opnå bedst mulig helbredelse af arbejdsskadens følger – hvilket betyder en varig bedring i helbredstilstanden. En midlertidig lindrende effekt er ikke tilstrækkelig.
Ankestyrelsen vurderede, at behandlingen så sent som 3 ½ år efter skaden ikke kunne anses for at have en helbredende effekt, da tilstanden på dette tidspunkt måtte anses for at være stationær:
Behandlingen i form af intensivt kursus på X-klinik i perioden uge 46 - 51 i 2006 og uge 26 - 31 i 2007 har ikke varigt helbredende effekt på følgerne efter NNs arbejdsskade den 2. juni 2003. Udgifterne til behandling kan derfor ikke dækkes.
Selvom NN opnåede funktionsforbedringer, blev dette anset for at være funktionsstabiliserende og oplæring i at udnytte resterende funktionsevner, snarere end en varig helbredelse i lovens forstand.
| Kriterium |
|---|
| Ankestyrelsens vurdering |
|---|
| Konklusion |
|---|
| Principiel betydning |
|---|
| Tidsmæssigt aspekt | Behandling 3 ½ år efter skaden | Tilstanden anses for stationær | Behandling langt efter skaden dækkes sjældent, da kravet er varig helbredelse. |
| Behandlingens effekt | Lindrende, funktionsstabiliserende forbedring | Ikke tilstrækkelig helbredende effekt | Funktionel forbedring uden varig helbredelse dækkes ikke. |
MedicinrådetDet er ikke tilstrækkeligt dokumenteret, at patienter med en sjælden undertype af ALS har gavn af behandling med tofersen. Samtidig vurderes behandlingen som værende for dyr i forhold til effekten.
Arbejdsmarkedets Erhvervssikring
Patienterstatningen
Klageren havde en ulykkesforsikring i Codan Forsikring A/S og klagede over selskabets afvisning af at dække behandlingsudgifter efter et færdselsuheld den 2. december 2006. Codan afviste dækning med henvisning til, at behandlingen alene havde lindrende og ikke helbredende virkning, samt at tilstanden var stationær.
Som følge af en principmeddelelse fra Ankestyrelsen (PM 33-22) kan en række ulykkessager om PTSD genoptages. Det gælder, hvis en sag er blevet afvist, fordi der ikke er tidsmæssig sammenhæng mellem den traumatiske hændelse og udviklingen af PTSD.
En principiel dom fra Højesteret ændrer reglerne for forældelse af senfølger efter patientskader, hvilket åbner for genoptagelse af tidligere afviste sager.
Klageren var involveret i et færdselsuheld den 2. december 2006, hvor en modpart var ansvarlig. Modpartens forsikringsselskab dækkede behandlingsudgifter frem til juni 2008, hvorefter klageren ønskede, at Codan skulle dække de fortsatte udgifter.
En neurokirurgisk speciallægeerklæring fra 6. juni 2008 beskrev klagerens betydelige problemer i nakke og højre skulder efter et whiplash-traume. Klageren havde forsøgt konservativ behandling uden stor effekt. Lægen mente, at sagen var stationær.
Klageren anførte, at de behandlende læger mente, der var chance for bedring ved fortsat behandling, og at behandlingen ikke blot var lindrende. Han anmodede Codan om tilsagn om dækning af udgifter til optræning, fysioterapi, medicin og transport.
En ortopædkirurgisk speciallægeerklæring fra 8. august 2008 konkluderede, at der var klar årsagssammenhæng mellem uheldet og klagerens symptomer. Lægen anbefalede fortsat fysioterapi og hjemmetræning, men mente, at tilstanden var relativ stationær.
Codan fastholdt, at forsikringen ikke dækkede behandlingsudgifter, da behandlingen ikke havde en helbredende effekt. Klageren anførte, at han havde flere skader, der medførte betydelig funktionsnedsættelse, og at de behandlende læger tilrådede fortsat behandling. Han henviste til forsikringsbetingelserne om dækning af udgifter til fysioterapeut eller kiropraktor.
En afdelingslæge fra et Rygcenter anførte i en skrivelse af 23. januar 2009, at klageren havde haft markant tilbagegang efter ophør af fysioterapi, og at prognosen var pessimistisk uden fortsat behandling. Lægen foreslog fortsat og gerne intensiveret fysioterapeutisk behandling.
Klageren argumenterede for, at skaden var anerkendt af Codan, og at afvisningen af at betale behandlingsudgifter var i modstrid med forsikringsbetingelserne. Han anførte, at behandlingen var lægeordineret, og at tilstanden ikke kunne anses for stationær i lægelig forstand.
Codan fastholdt sin afgørelse og anførte, at deres lægekonsulent vurderede, at fysioterapibehandling ikke ville være helbredende, men alene vedligeholdende. Selskabet henviste til speciallægeerklæringer, der beskrev tilstanden som stationær eller relativ stationær.
Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Danica Pension vedrørende dækning af PRP/ACP-behandling (Plat...
Læs mereKlageren havde en ulykkesforsikring hos Codan Forsikring A/S og klagede over, at selskabet afviste at dække udgifter til...
Læs mere