Afgørelse om afvisning af dækning for ulykkestilfælde og fysioterapiudgifter

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over Codan Forsikring A/S's afvisning af at yde dækning for et anmeldt ulykkestilfælde og fysioterapibehandlinger.

Sagens omstændigheder

Klageren anmeldte i december 2013, at han i juni 2011 under en fodboldkamp fik et slag i hovedet, besvimede og slog højre skulder og nakke. Han udviklede efterfølgende nakkesmerter, kronisk hovedpine og migræne.

Codan afviste dækning med henvisning til, at det varige mén som følge af skulderskaden var under 5%, og at der ikke var årsagssammenhæng mellem hændelsen og klagerens gener i nakke og hoved. Selskabet henviste til Arbejdsskadestyrelsens vejledende udtalelse. Efter klagens indbringelse dækkede selskabet fysioterapiregninger frem til 3 år efter ulykkesdagen.

Klagerens påstande

Klageren ønskede, at selskabet skulle dække udgifter til fysioterapi og fastsætte det varige mén vedrørende skulderskaden isoleret set til over 5%, samt anerkende årsagssammenhæng mellem skaden og hans kognitive gener. Klageren anførte, at en speciallægeerklæring beskrev en tydelig sænkning af højre skulder og nedsat kraft ved skulderløft, hvilket ikke var foreneligt med et varigt mén under 5%. Han anførte endvidere, at samtlige speciallæger beskrev en årsagssammenhæng mellem hans kognitive gener og skaden.

Selskabets argumenter

Codan fastholdt, at det varige mén var under 5%, og at der ikke var årsagssammenhæng mellem ulykken og klagerens gener i nakke og hoved. Selskabet henviste til en speciallægeerklæring, der beskrev normal bevægelighed i højre skulder, og at det varige mén derfor skulle fastsættes efter méntabellens punkt D.1.5.1. Selskabet anførte, at der ikke var dokumenteret straks- og brosymptomer i relation til generne i nakke og hoved. Selskabet dækkede fysioterapibehandlinger frem til 3 år efter ulykkesdagen, som angivet i forsikringsbetingelserne.

Ankenævnet fandt ikke grundlag for at kritisere Codan Forsikring A/S's afgørelse om ikke at yde forsikringsdækning. Nævnet lagde vægt på, at der var normal bevægelighed i klagerens højre skulder, dog med problemer ved brug af armen over vandret niveau. Vedrørende klagerens nakkesmerter og hovedpinegener lagde nævnet vægt på, at disse først blev beskrevet i patientjournalen flere måneder efter ulykken.

Fysioterapiudgifter

Nævnet bemærkede, at selskabet havde dækket fysioterapibehandlinger frem til 26/6 2014, og da forsikringsbetingelserne fastsætter en maksimal dækningsperiode på 3 år efter ulykkesdagen, kunne nævnet ikke kritisere selskabets afvisning af at dække behandlinger efter denne dato.

Som følge heraf blev det bestemt, at klageren ikke fik medhold, men klagegebyret blev tilbagebetalt, da selskabet delvist havde opfyldt klagerens krav efter indbringelsen for nævnet.