Afgørelse om afslag på dækning for tab af erhvervsevne grundet manglende dokumentation for varig nedsættelse inden forsikringens ophør

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod Industriens Pensionsforsikring A/S vedrørende afslag på udbetaling fra en forsikring ved tab af erhvervsevne.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren blev optaget i en arbejdsmarkedspensionsordning den 1. august 2016, som inkluderede forsikringsdækning ved tab af erhvervsevne. Den 2. januar 2017 blev klageren sygemeldt med stresssymptomer og tinnitus. Forsikringsordningen overgik til bidragsfri dækning den 1. marts 2018, hvilket medførte, at forsikringen ved tab af erhvervsevne ophørte. Selskabet sendte flere meddelelser til klageren i maj, juni og december 2017 samt marts 2018 med tilbud om at forlænge forsikringerne eller selv betale for dem, men klageren reagerede ikke på disse henvendelser.

Klageren deltog i flere praktikforløb fra oktober 2017 til februar 2022, hvor arbejdstiden gradvist blev øget. Den 10. februar 2022 blev klageren tilkendt fleksjob med en ugentlig arbejdstid på 12 timer, som han påbegyndte den 21. juni 2022. Klageren ansøgte om udbetaling ved tab af erhvervsevne den 5. september 2022 og igen den 27. oktober 2023.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand: Klageren mener, at selskabets afslag er forkert, og at afgørelsen bør baseres på tidspunktet for hans første sygemelding i december 2016, hvor der stadig blev indbetalt til forsikringen. Han ønsker enten en engangsudbetaling eller en fast månedlig udbetaling, da han er tilkendt fleksjob og er 2/3 uarbejdsdygtig.

Selskabets påstand: Selskabet fastholder afslaget med henvisning til, at klagerens erhvervsevnetab ikke var lægeligt dokumenteret som varigt nedsat med mindst halvdelen eller 2/3 i alle erhverv inden forsikringens ophør den 1. marts 2018. Ifølge forsikringsbetingelserne gældende fra den 1. januar 2017, dækker forsikringen kun, når erhvervsevnen er varigt nedsat på grund af sygdom eller ulykke, og vurderingen sker ud fra en ren lægelig vurdering. "Skadestidspunktet" defineres som det tidspunkt, hvor erhvervsevnen er lægeligt dokumenteret som varigt nedsat, og helbredstilstanden ikke kan forventes at blive bedre. Selskabet argumenterer for, at klagerens tilstand først var lægeligt dokumenteret som varigt nedsat i juni 2021, altså efter forsikringens ophør.

Relevante forhold og dokumentation

• Forsikringsbetingelser: Betingelserne fra 2017 (§ 7 og § 8) og Pensionsvejledningen fra 2017 specificerer, at erhvervsevnetabet skal være varigt og lægeligt dokumenteret, og at forsikringsdækning skal være gældende på skadestidspunktet. Pensionsvejledningen henviser til Pensionsbeskatningsloven § 1 A for fastsættelse af sluttidspunktet for forsikringstiden.
• Lægelige oplysninger:
  • Juni 2017 (praktiserende læge): Klager sygemeldt med stressreaktion, mistanke om borderline og ADHD. Prognose usikker, men forventet raskmelding inden for 3-6 måneder.
  • November 2017 (praktiserende læge): Klager i bedring, startet arbejdsprøvning, god prognose.
  • Februar 2018 (speciallæge i psykiatri): Periodisk depression af let til moderat grad, langsom bedring.
  • April 2018 (psykolog): Klagerens tilstand forværret, svær periodisk depression.
  • Maj 2018 (praktiserende læge): Stadig depressive symptomer, mindre optimistisk om raskmelding, betydelig risiko for varige skånehensyn.
  • September 2021 (psykiater): Tvangspræget personlighedsstruktur (F60.5), tilstanden vurderes stationær og prognosen varig. Ikke egnet til indsigtsgivende terapi.
  • December 2021 (læge): Klager arbejder 12,5 timer ugentligt, forsøg på at øge arbejdstiden forværrer symptomerne.
• Kommunale oplysninger:
  • Oktober 2017: Klager i virksomhedspraktik (5 måneder før forsikring ophørte).
  • Juli 2018: Sygedagpenge forlænget jf. Sygedagpengeloven § 27. Klager afventer opstart af behandlingsforløb hos psykiater.
  • September 2018 (rehabiliteringsteam): Indstiller til jobafklaringsforløb. Klageren ser sig ikke i stand til optrapning af timer.
  • Februar 2022 (rehabiliteringsteam): Indstiller til fleksjob jf. Lov om en aktiv beskæftigelsesindsats § 116, stk. 1. Vurderer klagerens funktionsniveau som varigt og væsentligt nedsat, så han ikke kan forsørge sig selv på ordinære vilkår.
• Selskabets lægekonsulenters vurderinger:
  • Oktober 2022: Klagerens helbredstilstand var ikke stationær, og behandlingsmulighederne var ikke udtømte inden forsikringens ophør den 1. marts 2018.
  • Februar 2024: Klagerens psykiske tilstand vurderes stabiliseret og stationær i juni 2021, efter 3 års behandlingsforløb.

Nævnet finder, at klageren ikke får medhold i sin klage. Ankenævnet kan ikke kritisere selskabets afgørelse om afslag på udbetaling ved tab af erhvervsevne.

Begrundelse for afgørelsen:

Det påhviler klageren at bevise, at hans generelle erhvervsevne var varigt nedsat i dækningsberettigende grad, inden forsikringen ophørte den 1. marts 2018.

Nævnet har lagt vægt på, at klageren på tidspunktet for forsikringens ophør (1. marts 2018) fortsat afventede psykiatrisk behandling og endnu ikke var startet i medicinsk behandling for sin depression. Lægelige vurderinger fra november 2017 og maj 2018 indikerede, at psykiatrisk behandling var ønskelig og forventedes at forbedre tilstanden, med en usikker prognose eller forventet raskmelding inden for 3-6 måneder. Dette tyder på, at tilstanden ikke var stationær eller varigt nedsat på det tidspunkt.

Det kommunale notat af 6. juli 2018 bekræfter, at klageren fortsat afventede opstart af behandlingsforløb hos psykiater.

Det var først den 10. februar 2022, at rehabiliteringsteamet vurderede, at klagerens funktionsniveau var varigt og væsentligt nedsat i et omfang, så han ikke kunne forsørge sig selv på ordinære vilkår uanset område. Dette tidspunkt ligger dog efter forsikringens ophør.

Forsikringsbetingelserne, herunder § 7 og § 8, samt pensionsvejledningen, fastslår, at "skadestidspunktet" er det tidspunkt, hvor erhvervsevnenedsættelsen er lægeligt dokumenteret som varig, og hvor helbredstilstanden ikke kan forventes at blive bedre. Denne betingelse var ikke opfyldt inden forsikringens ophør den 1. marts 2018.

Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.