Førtidspensionist havde ikke ret til bistands- eller plejetillæg, da ægtefællens hjælp blev anset som forventelige håndsrækninger

Sagens Baggrund og Forløb

Klageren er omfattet af en obligatorisk pensionsordning via sin ansættelse, som inkluderer dækning ved tab af erhvervsevne. Ifølge forsikringsbetingelserne er der ret til løbende udbetaling og præmiefritagelse, hvis erhvervsevnen er nedsat med mindst halvdelen som følge af sygdom eller ulykke. Selskabet ydede midlertidig dækning fra den 21. oktober 2021 til den 1. april 2023. Klageren blev sygemeldt i oktober 2018 og er siden tilkendt førtidspension med virkning fra den 1. juni 2023.

Klagerens Hovedpåstande og Argumenter

Klageren bestrider selskabets vurdering og fastholder, at hendes erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen. Hun anfører, at hendes tilstand er kronisk, stationær og varig uden udsigt til bedring, hvilket er understreget af flere læger, og at alle behandlingsmuligheder er udtømte. Klageren fremhæver, at der foreligger entydig dokumentation for skaden og dens omfang, og at hendes dagligdag er stærkt påvirket af smerter, der forværres ved brug af armene. Hun mener, at selskabet har misforstået hendes sygdom og den medicinske rådgivning, især vedrørende smertestillende medicin, som hun blev frarådet at bruge for at undgå yderligere overbelastning. Klageren påpeger desuden, at tildelingen af førtidspension, især i en ung alder, understreger sagens alvor og hendes varigt nedsatte arbejdsevne.

Selskabets Hovedpåstande og Argumenter

Danica Pension fastholder, at klageren ikke har dokumenteret, at hendes længerevarende erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen efter den 1. april 2023. Selskabet anfører, at de lægelige undersøgelser har vist beskedne objektive fund, og at der er en uafklaret diskrepans mellem klagerens subjektive oplevelse af smerter og de objektive fund. Selskabet bemærker, at klageren tidligere har kunnet varetage arbejde med visse skånehensyn og udfører mange daglige gøremål i hjemmet, hvilket indikerer betydelige ressourcer. De fremhæver også, at klageren har fravalgt smertestillende behandling og ikke har gennemgået et jobafklaringsforløb med virksomhedspraktik, hvilket skader hendes bevismæssige position. Endelig understreger selskabet, at en tildelt førtidspension efter social lovgivning ikke automatisk medfører ret til dækning under forsikringsaftalen, da vurderingskriterierne er forskellige.