Afgørelse om afslag på præmiefritagelse og invaliderente trods førtidspension

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Topdanmark Forsikring A/S vedrørende afslag på præmiefritagelse og udbetaling af invaliderente under en pensionsordning. Forsikringstageren har en pensionsordning, der dækker tab af erhvervsevne, og som indeholder en invaliderente, der giver ret til præmiefritagelse og fuld forsikringsydelse, hvis erhvervsevnen nedsættes med mindst 2/3 efter en karensperiode på tre måneder. Forsikringen er dog tegnet med en klausul, der udelukker dækning for tab af erhvervsevne forårsaget af en lidelse i venstre knæ.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren har modtaget afslag fra Topdanmark på præmiefritagelse og invaliderente, da selskabet vurderer, at hans generelle erhvervsevne ikke er nedsat med mindst 2/3. Klagerens advokat anførte, at klageren er uforstående over for afslaget, idet kommunen ved brev af 18. februar 2016 har truffet afgørelse om, at klageren er berettiget til førtidspension i medfør af Lov om social pension § 20, stk. 1, jf. Lov om social pension § 16. Klageren argumenterede for, at der ikke er en reel skelnen mellem arbejdsevne (kommunens kriterium) og erhvervsevne (forsikringsselskabets kriterium), og at kommunens afgørelse dokumenterer, at han ikke har mulighed for at varetage et normalt arbejde. Klageren påpegede desuden, at hans smerter i begge knæ er forværret, og at han fortsat har smerter fra en opereret skulder, som nu også er udbredt til højre skulder. Han har fået tildelt kørestol og handicapskilt af kommunen og har begyndende slidgigt i fingrene.

Selskabets påstande og argumenter

Topdanmark fastholdt afslaget med henvisning til, at der er forskel på de vurderinger, som foretages af kommunen og af forsikringsselskabet. Selskabet vurderer klagerens erhvervsevne og ikke hans arbejdsevne. Topdanmarks lægekonsulent vurderede, at klagerens knælidelse begrænser ham i en stabil tilknytning til arbejdsmarkedet, men at der ikke er overbevisende objektive fund svarende til knæleddet, og at klageren skulle være i stand til at varetage et ikke-knæbelastende arbejde. Videncenter for Helbred og Forsikring vurderede, at klagerens funktionsevne ikke er nedsat med mindst 67 % af helbredsmæssige årsager, og at der ikke er påvist en forværring i perioden fra 2005 til 2016, ligesom der ikke er påvist nogen egentlig sygdom, der kan forklare klagerens symptomer.

Sagens forløb og dokumentation

Klageren har siden 2004 været sygemeldt på grund af gener fra bevægeapparatet. Han har primært haft kroniske smerter i begge knæ, men også gener fra skuldre, hænder og fingre. Han har desuden haft en blodprop i hjertet i 2005 og 2006, og er opereret for nervetryk i albuerne og karpaltunnelsyndrom. Klageren har været i flere virksomhedspraktikker og ressourceforløb, men har måttet afbryde disse på grund af smerter. En oversigt over virksomhedspraktikkerne er som følger:

Lægelige akter, herunder speciallægeerklæringer og statusattester, beskriver klagerens helbredstilstand, herunder kroniske smerter, men også objektive fund, der ofte er normale eller kun viser lette forandringer. MR-skanninger af columna lumbalis og cervicalis fra 2017 viste lette discusdegenerationer og mindre protrusioner/stenoser uden rodpåvirkning eller medullære forandringer.

Ankenævnet for Forsikring afgjorde, at klageren ikke fik medhold i sin klage. Nævnet fandt, at klageren ikke havde bevist, at hans generelle erhvervsevne var varigt nedsat med 2/3 eller derover, som krævet af forsikringsbetingelserne for præmiefritagelse og udbetaling af invaliderente.

Nævnet lagde vægt på de lægelige og kommunale oplysninger, som efter nævnets vurdering ikke beskrev helbredsgener, der var uforenelige med varetagelsen af et erhverv på det brede arbejdsmarked, især hvis der blev taget hensyn til klagerens skånebehov (f.eks. siddende arbejdsfunktion). De objektive fund blev anset for beskedne og utilstrækkelige til at forklare de mange beskrevne gener fra bevægeapparatet.

Videncenter for Helbred og Forsikrings udtalelse af 12. juni 2017 blev også tillagt vægt. Denne udtalelse konkluderede, at klagerens erhvervsevnetab ikke havde oversteget 67 % i perioden fra april 2012 til marts 2016, og at der ikke var sket en forværring efter marts 2016, der kunne begrunde et erhvervsevnetab på 2/3 eller derover.

Endvidere bemærkede nævnet, at invaliderenten var tegnet med en klausul på venstre knæ, som udelukker dækning for tab af erhvervsevne forårsaget af en lidelse i venstre knæ. Nævnet vurderede, at knægenerne ikke forhindrede en siddende arbejdsfunktion.

Ankenævnet fastslog, at det forhold, at klageren var tilkendt førtidspension af kommunen, ikke i sig selv førte til et andet resultat i forsikringssagen. Dette er i overensstemmelse med gældende retspraksis, som anført i U 2012.810V og FED2015.320, der fastslår, at kommunale afgørelser om førtidspension ikke automatisk skaber en formodning for, at erhvervsevnen er nedsat i den grad, der kræves af forsikringsbetingelserne.