Alvorlig medicineringsfejl fører til kritik af plejehjem
En 84-årig beboer fik ved en fejl tildelt en tidobbelt dosis morfin, hvilket nu har udløst kritik fra Styrelsen for Patientklager. Fejlen opstod den 29. juni 2024, da personalet på et plejehjem undlod at kontrollere medicinens styrke før administration af præparatet Oramorph.
Sagsvurdering og afgørelse
Styrelsen har genoptaget og behandlet sagen, som omhandler hændelsesforløbet omkring en ældre mands medicinering og efterfølgende indlæggelse. Mens plejehjemmet modtager kritik for selve medicineringsfejlen, vurderes behandlingen hos de øvrige involverede parter at være i overensstemmelse med sundhedsfaglig standard.
| Instans | Afgørelse | Årsag |
|---|---|---|
| Plejehjem A, Kommune 1 | Kritik | Manglende kontrol af styrke på risikolægemiddel. |
| Lægehus A | Ingen kritik | Korrekt opdatering af FMK og advarsel om styrkeforskelle. |
| Hospital A | Ingen kritik | Forsvarlig udskrivelse til terminal pleje efter observation. |
Fejldosering af risikolægemiddel
Hændelsen tog sin begyndelse, da beboerens faste lægehus ordinerede Oramorph-dråber i styrken 2 mg/ml. På grund af leveringsproblemer med andre præparater var der forinden udleveret en flaske med styrken 20 mg/ml fra apoteket.
På trods af, at lægehuset i det Fælles Medicinkort (FMK) havde anført den korrekte dosis på 2 mg/ml og eksplicit gjort opmærksom på, at personalet skulle kontakte lægen ved tvivl om de to forskellige styrker på markedet, blev der givet 5 ml af den stærke opløsning. Dette resulterede i, at patienten modtog 100 mg morfin i stedet for de tilsigtede 10 mg.
Styrelsen for Patientklager vurderer i afgørelsen:
"Oramorph-dråber er et risikolægemiddel, hvor der skal udvises skærpet opmærksomhed. Personalet er ansvarligt for, at dispenseringen stemmer overens med ordinationen, og styrken blev ikke kontrolleret på flasken i tilstrækkeligt omfang."
Forløb efter overdosering
Efter konstateringen af overdoseringen blev den 84-årige mand indlagt på Lungemedicinsk Afdeling, Hospital A til observation.
- 29. juni 2024: Indlæggelse grundet mistanke om morfinforgiftning.
- 1. juli 2024: Patienten udskrives til plejehjemmet til "kærlig pleje" (terminal pleje) efter eget ønske og en stabiliseret tilstand.
- 2. juli 2024: Patienten findes livløs og erklæres død tidligt om morgenen.
Pårørende har i klagen anfægtet både tilsynet på plejehjemmet efter udskrivelsen og selve beslutningen om at hjemsende patienten. Styrelsen har dog fundet, at hospitalets vurdering var sundhedsfagligt forsvarlig, da morfinens virkning efter 35-40 timer ansås for ophørt, og udskrivelsen skete i overensstemmelse med patientens ønsker.
Konklusion på genoptagelse
Styrelsen valgte at behandle sagen på ny grundet sagsbehandlingsfejl, hvor visse partshøringssvar ikke var inddraget tilstrækkeligt i første omgang. Efter den nye gennemgang fastholdes kritikken af Plejehjem A for den manglende medicinkontrol den 29. juni 2024, mens de øvrige klagepunkter mod lægehus og hospital ikke har givet anledning til kritik.
Der er i afgørelsen lagt vægt på, at sundhedspersonale har en skærpet pligt til at kontrollere medicinstyrken, særligt når der er tale om præparater, der findes i flere koncentrationer.
