Afgørelse om ophør af udbetaling ved tab af erhvervsevne efter operation, psykiske vanskeligheder og ADHD

• Klagerens håndgener er milde og nedsætter ikke funktionsevnen betydeligt, og hun kan varetage arbejde på normal tid med de rette hensyn.
• Stress- og belastningsreaktioner er forbigående tilstande, ofte udløst af eksterne faktorer som skilsmisse, flytning, husrenovering, økonomisk usikkerhed og COVID-19, som ikke er omfattet af forsikringsdækningen.
• ADHD er en medfødt lidelse, som forsikringstageren var i stand til at håndtere før sygemeldingen i 2019, og den er velbehandlet. Diagnosen var ikke årsag til sygemeldingen, men blev konstateret tilfældigt.
• De 14-15 timers arbejde om ugen i egen virksomhed er ikke repræsentativt for hendes faktiske erhvervsevne, og den kommunale støtte til selvstændige erhvervsdrivende er baseret på lempeligere kriterier end forsikringsmæssig dækning.

Efter en grundig gennemgang af sagens akter finder Ankenævnet, at klageren ikke har bevist, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen fra den 1. maj 2022. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse om at stoppe udbetalingen af dækning ved tab af erhvervsevne.

Nævnet har lagt vægt på, at de lægelige oplysninger i sagen ikke umiddelbart understøtter, at klageren på det brede arbejdsmarked ikke skulle være i stand til at tjene mere end halvdelen af, hvad der er almindelig indtægt for personer på samme alder og med en tilsvarende uddannelse i samme del af landet.

Det er anerkendt, at klageren har psykiske gener, og at hun som følge heraf har behov for en række skånehensyn, herunder struktur og forudsigelighed i forhold til opgaver, begrænset tidspres, pauser mellem aktiviteter og nedsættelse af indtryk. Disse gener og skånehensyn tilsiger dog ikke i sig selv, at klageren ikke skulle kunne arbejde mere end halv tid på det brede arbejdsmarked under hensyntagen til skånehensynene. Det fremgår desuden af en specifik helbredsattest af 11. marts 2020 fra klagerens egen læge, at klageren ikke har særlige fysiske skånehensyn.

Nævnet har endvidere lagt vægt på, at klageren fortsat arbejder som selvstændig i egen virksomhed, der har åbent hver dag. Klageren har kundekontakt, hvilket må formodes at indebære en række mentalt krævende arbejdsopgaver, som efter nævnets vurdering ikke umiddelbart ses at stemme overens med hendes skånebehov. Det er også bemærkelsesværdigt, at klageren ikke er blevet arbejdsprøvet i et andet passende erhverv, hvorfor det ikke er nærmere undersøgt, i hvilket omfang klageren vil kunne arbejde mere end halv tid inden for det bredere arbejdsmarked under iagttagelse af relevante skånehensyn.

Nævnet bemærker, at rehabiliteringsteamets vurdering af klagerens delvise uarbejdsdygtighed i forhold til sygedagpenge, jf. Sygedagpengeloven § 7 og Sygedagpengeloven § 10, samt bevilling af tilskud til selvstændigt erhvervsdrivende, jf. Lov om en Aktiv Beskæftigelsesindsats § 126, er baseret på bredere kriterier end den forsikringsmæssige vurdering af erhvervsevne. Disse offentlige ydelser er derfor ikke normerende for forsikringssagen.

Endelig har nævnet tillige lagt vægt på, at private forhold efter det oplyste har påvirket klagerens tilstand negativt. Efter almindelige forsikringsretlige principper er det klageren, som skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav.

Som følge heraf får klageren ikke medhold.

Klagerens påstande og argumenter:

• Klageren mener, at hans erhvervsevne er nedsat til halvdelen eller mindre, og at han ikke er i stand til at arbejde mere end halvdelen af en normal arbejdsuge.
• Han henviser til lægelig og kommunal dokumentation, der viser, at det vil være for stor en belastning at intensivere de erhvervsrettede indsatser, og at en intensivering vil forværre hans helbredsmæssige tilstand.
• Klageren fremhæver, at han har været til 24 konsultationer ved en psykolog, og at både egen læge og psykologen vurderer, at hans erhvervsevne er væsentligt nedsat.

Selskabets påstande og argumenter:

• Danica Pension fastholder, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat i tilstrækkelig grad til, at han er berettiget til udbetaling ved tab af erhvervsevne og fritagelse for indbetaling.
• Selskabet lægger vægt på, at der ved undersøgelse ved en psykiater ikke er fundet tegn på psykisk sygdom, der skulle nedsætte erhvervsevnen væsentligt.
• Danica Pension mener, at den foretagne arbejdsprøvning er svagt funderet, idet klageren selv har bestemt præmisserne.
• Selskabet anfører, at klageren ikke er arbejdsprøvet under hensyntagende beskæftigelse med rutineprægede opgaver i roligt tempo og uden ansvar i en anden virksomhed, idet klageren ikke har ønsket dette af helbredsmæssige årsager.