Search for a command to run...
Myndighed
Dato
Resultat
Underemner
Dokument
Forsikringstype
Selskab
Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Danica Pension vedrørende udbetaling af forsikringssum for kritisk sygdom, hvor forsikringstagerens police udløb kort før en akut diagnose.
Klageren havde en forsikring ved kritisk sygdom hos Danica Pension som del af en firmapensionsordning, der udløb den 1. april 2022 på grund af alder. Den 12. januar 2022 anmeldte klageren kritisk sygdom efter at være blevet indkaldt til hospitalet med hjerteproblemer. En KAG-undersøgelse konstaterede forsnævringer i kranspulsårerne, som i første omgang skulle behandles medicinsk. Klageren blev sat til observation og efterfølgende kontroller.
Danica Pension afviste klagerens anmeldelse den 12. april 2022 med den begrundelse, at klageren var færdigbehandlet og ikke opfyldte betingelserne for udbetaling. Klageren blev dog akut indlagt med en blodprop i hjertet den 21. april 2022, dagen før en planlagt kontrol, og fik foretaget ballonudvidelse og indlagt to stents den 22. og 24. april 2022.
Klageren anmodede Danica Pension om at genoptage sagen, idet han mente, at hans sag var blevet lukket for tidligt, og at den akutte blodprop var en del af det samme forløb, som ikke var endeligt afsluttet. Klageren ønskede udbetaling af forsikringssummen på 301.000 kr., som var gældende i hans police ved anmeldelsen den 12. januar 2022.
Danica Pension fastholdt sit afslag den 9. maj 2022. Selskabet argumenterede for, at udbetaling kun kan ske, hvis dækningen var i kraft på tidspunktet, hvor den dækningsberettigende diagnose blev stillet. Det forhold, at klageren i forsikringstiden havde helbredsmæssige forhold, der disponerede for en senere udvikling af en dækningsberettigende diagnose/behandling, kunne ikke føre til en forlængelse af den aftalte forsikringstid. Da betingelsen om relevant diagnose og/eller behandling ikke var opfyldt i forsikringstiden, havde selskabet med rette afvist udbetalingen.
Nævnet har afgjort, at klageren ikke får medhold i sin klage.
Ankenævnet har lagt vægt på, at klagerens forsikringsdækning for kritisk sygdom udløb den 1. april 2022. Selvom klageren den 3. december 2021 fik diagnosticeret en forsnævring i kranspulsåren, og dette blev bekræftet den 12. januar 2022, blev der på dette tidspunkt kun iværksat medicinsk behandling og efterfølgende kontroller. Der blev ikke foretaget interventioner, som opfyldte forsikringsbetingelsernes krav for udbetaling af kritisk sygdom inden policens udløb.
Den akutte blodprop i hjertet, som klageren fik diagnosticeret den 22. april 2022, og de efterfølgende indgreb (ballonudvidelse og stentning) den 22. april 2022 og 24. april 2022, fandt sted 21 dage efter forsikringsdækningens ophør. Ifølge forsikringsbetingelserne skal dækningen være i kraft, når lægen stiller den relevante diagnose, for at der er ret til udbetaling.
Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. Klageren har ikke bevist, at han har haft en 'planlagt operation eller udvidelse af en forsnævret kranspulsåre i hjertet' eller 'blodprop i hjertet' i forsikringstiden.
Denne afgørelse understøttes af tidligere ankenævnspraksis, herunder:
Hospital får kritik for, at en henvisning til vurdering af en patient med tragtbryst blev afvist på grund af alder, selvom patienten havde symptomer med blandt andet vejrtrækningsbesvær.
Sagen drejer sig om en forsikringstager, der via sin tidligere arbejdsgiver havde en pensionsforsikring med dækning ved kritisk sygdom i Danica Pension. Klageren klager over selskabets afvisning af at udbetale forsikringssummen i forbindelse med en anmeldt kritisk sygdom.
Klageren blev den 5. marts 2004 indlagt akut på hospitalet, hvor lægerne diagnosticerede aortastenose (svær forsnævring af den ene hjerteklap). Klageren blev efterfølgende indstillet til operation og opereret den 29. april 2004 med indsættelse af hjerteklap.
Danica Pension afviste at udbetale forsikringssummen, da klageren først opfyldte betingelserne for udbetaling ved kritisk sygdom efter, at dækningen var bortfaldet den 31. marts 2004.
Styrelsen for Patientklager udtaler kritik af et privathospital for ikke at pausere blødningsforstyrrende kræftmedicin forud for en galdeblæreoperation.
Styrelsen for Patientklager frikender rehabiliteringsplads for kritik i sag om smertelindring af døende patient.
Klageren påstår, at selskabet er forpligtet til at yde fuld forsikringsdækning for den anmeldte kritiske sygdom med tillæg af renter fra den 30. april 2004. Klageren anfører, at det afgørende er diagnosetidspunktet, og at forsikringsbetingelserne ikke kræver, at operationen skal være gennemført inden forsikringens ophør. Klageren henviser til, at Ankenævnet tidligere har fastslået, at det er diagnosetidspunktet, der er afgørende for dækningsberettigelsen.
Selskabet fastholder sin afgørelse og anfører, at forsikringsbetingelserne kræver, at der er foretaget operation ved indsættelse af kunstig eller biologisk hjerteklap, før der er tale om en kritisk sygdom. Da operationen først blev foretaget den 29. april 2004, efter forsikringens ophør den 31. marts 2004, opfylder klageren ikke forsikringsbetingelserne.
Klageren har en forsikring for visse kritiske sygdomme hos Industriens Pensionsforsikring A/S. Sagen omhandler klagerens...
Læs mereSagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod Velliv, Pension og Livsforsikring A/S vedrørende afvisning af udbet...
Læs mere