Danica Pension: Afvisning af dækning for kritisk sygdom efter hjerteklapoperation

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der via sin tidligere arbejdsgiver havde en pensionsforsikring med dækning ved kritisk sygdom i Danica Pension. Klageren klager over selskabets afvisning af at udbetale forsikringssummen i forbindelse med en anmeldt kritisk sygdom.

Sagens omstændigheder

Klageren blev den 5. marts 2004 indlagt akut på hospitalet, hvor lægerne diagnosticerede aortastenose (svær forsnævring af den ene hjerteklap). Klageren blev efterfølgende indstillet til operation og opereret den 29. april 2004 med indsættelse af hjerteklap.

Danica Pension afviste at udbetale forsikringssummen, da klageren først opfyldte betingelserne for udbetaling ved kritisk sygdom efter, at dækningen var bortfaldet den 31. marts 2004.

Klagerens påstande

Klageren påstår, at selskabet er forpligtet til at yde fuld forsikringsdækning for den anmeldte kritiske sygdom med tillæg af renter fra den 30. april 2004. Klageren anfører, at det afgørende er diagnosetidspunktet, og at forsikringsbetingelserne ikke kræver, at operationen skal være gennemført inden forsikringens ophør. Klageren henviser til, at Ankenævnet tidligere har fastslået, at det er diagnosetidspunktet, der er afgørende for dækningsberettigelsen.

Selskabets argumenter

Selskabet fastholder sin afgørelse og anfører, at forsikringsbetingelserne kræver, at der er foretaget operation ved indsættelse af kunstig eller biologisk hjerteklap, før der er tale om en kritisk sygdom. Da operationen først blev foretaget den 29. april 2004, efter forsikringens ophør den 31. marts 2004, opfylder klageren ikke forsikringsbetingelserne.

Ankenævnet bestemte, at Danica Pension skulle anerkende, at klagerens operation den 30. april 2004 var forsikringsdækket, og skulle udbetale forsikringssummen med tillæg af renter efter forsikringsaftalelovens § 24.

Nævnet begrundede afgørelsen med, at ifølge forsikringsbetingelserne er der ret til forsikringsydelsen, hvis forsikrede i forsikringstiden får diagnosticeret kritisk sygdom. Da der ved kritisk sygdom forstås (blandt andet) operation af hjerteklapsygdom, og det er uklart, om en operation kan diagnosticeres, måtte forsikringsbetingelserne forstås således, at det for dækning er afgørende, om forsikringstageren i forsikringstiden er blevet indstillet til operation. Klageren blev indstillet til hjerteklapoperation i forsikringstiden, og det er herefter uden betydning for forsikringsdækningen, at operationen først blev udført efter forsikringstidens udløb.