Search for a command to run...
Myndighed
Dato
Resultat
Underemner
Dokument
Forsikringstype
Selskab
Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod Velliv, Pension og Livsforsikring A/S vedrørende afvisning af udbetaling af forsikringssummen for kritisk sygdom.
Klageren havde i over halvandet år mistanke om kræft i testiklerne og var i behandling hos lægen. Han fratrådte sin stilling den 31. juli 2022, hvilket medførte, at hans forsikring ved visse kritiske sygdomme ophørte den 1. november 2022. Den 8. november 2022 blev der taget en biopsi af testiklen, som efterfølgende viste sig at være kræft (seminom) ved histologisvar godkendt den 17. november 2022. Klageren anmeldte skaden den 16. november 2022.
Selskabet havde den 2. september 2022 sendt et brev til klageren, hvori han blev opfordret til at tage stilling til sin pensionsordning og forsikringsdækning efter fratrædelsen. Brevet informerede om, at forsikringerne ville ophøre den 1. november 2022, hvis selskabet ikke hørte fra ham, og opfordrede til kontakt ved sygdom eller ændrede helbredsforhold. Klageren kontaktede ikke selskabet, og ordningen blev derfor ændret til en præmiefri ordning, hvorefter forsikringsdækningen ophørte.
Klageren ønsker, at selskabet vedkender sig ansvar og udbetaler forsikringssummen for kritisk sygdom. Han anfører, at han har været syg i dækningsperioden, og at diagnosen ville være stillet tidligere, hvis processen ikke havde taget så lang tid. Han mener, at forsinkelsen ikke er hans skyld, og at selskabet forsøger at undgå deres ansvar ved at henvise til en diagnosedato, der ligger kort efter forsikringens ophør.
Selskabet fastholder sin afvisning af udbetaling. De henviser til forsikringsbetingelsernes § 3, som fastslår, at det er en betingelse for dækning ved kritisk sygdom, at sygdommen diagnosticeres i forsikringstiden. Det er diagnosetidspunktet, der er afgørende, og ikke det tidspunkt, hvor forsikrede får kendskab til diagnosen. Da klagerens diagnose blev stillet den 8. november 2022 (operation) og bekræftet den 17. november 2022 (histologisvar), ligger diagnosetidspunktet efter forsikringens ophør den 1. november 2022. Selskabet påpeger desuden, at klageren blev informeret om forsikringens ophør og opfordret til at opretholde dækningen, men undlod at gøre dette.
Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse.
Nævnet har lagt vægt på, at forsikringen ved visse kritiske sygdomme ophørte den 1. november 2022. Klageren fik først stillet diagnosen testikelkræft medio november 2022, idet operationen fandt sted den 8. november 2022, og histologisvaret, der bekræftede diagnosen, blev godkendt den 17. november 2022.
I henhold til forsikringsbetingelsernes § 3 er det en betingelse for dækning, at sygdommen diagnosticeres i forsikringstiden, og det er diagnosetidspunktet, der er afgørende. Da diagnosetidspunktet ligger efter forsikringens udløb, er der ikke ret til udbetaling af forsikringssummen.
Klagerens øvrige anbringender, herunder at symptomerne opstod i dækningsperioden, og at en tidligere operation ville have medført dækning, kan ikke føre til et andet resultat, da det afgørende er diagnosetidspunktet i henhold til de gældende forsikringsbetingelser.
Klageren får derfor ikke medhold.
En lægeklinik får ikke kritik for at stoppe en patients behandling med Wegovy, da patienten havde opnået et normalt BMI, og medicinen ikke er godkendt til behandling af endometriose.
Klageren har en forsikring for visse kritiske sygdomme hos Industriens Pensionsforsikring A/S. Sagen omhandler klagerens krav på udbetaling for kritisk sygdom og selskabets afslag, primært begrundet i forældelse og manglende dækning på diagnosetidspunktet.
Klageren blev i 1993 omfattet af en pensionsordning med dækning for visse kritiske sygdomme. Selskabet informerede klageren i et brev af 9. juli 2007 om, at hun var fratrådt sin pensionsgivende stilling og ville være bidragsfrit dækket frem til senest den 1. april 2008. I breve af 16. januar 2009 og 31. marts 2009 meddelte selskabet, at klageren ville overgå til hvilende medlemskab den 1. april 2009, hvorved forsikringsdækningen for kritiske sygdomme ville ophøre. Selskabet fremsendte desuden årligt pensionsoversigter i perioden 2009-2019, hvoraf det fremgik, at klageren ikke havde forsikring for visse kritiske sygdomme.
Styrelsen for Patientklager udtaler kritik af et privathospital for ikke at pausere blødningsforstyrrende kræftmedicin forud for en galdeblæreoperation.
Lægehus får kritik for ikke at henvise til videre udredning af tidligere kræftramt patient, som flere gange henvendte sig med atypiske symptomer.
Den 10. oktober 2020 ansøgte klageren om udbetaling for visse kritiske sygdomme, idet hun oplyste at være diagnosticeret med Korsakoff den 1. oktober 2020. Selskabet afviste ansøgningen med henvisning til, at klageren ikke havde en forsikring for visse kritiske sygdomme på diagnosetidspunktet, og at kravet potentielt var forældet. Klageren klagede over afslaget og anførte, at hun fik konstateret Korsakoff allerede i 2009.
Klagerens påstande Klageren mener fortsat at have ret til udbetaling som passivt medlem, da hendes sygdom er blevet værre, og hun har ufrivillige bevægelser. Hun ønsker sagen genoptaget og at selskabet indhenter oplysninger fra hendes læge. Klageren bestrider at have modtaget brevene fra 2009, der informerede om forsikringens ophør.
Selskabets argumenter Selskabet fastholder, at klagerens krav er forældet efter den 10-årige forældelsesfrist, da forsikringen ophørte den 1. april 2009, og ansøgningen blev indgivet over 11 år senere. Subsidiært anfører selskabet, at klageren ikke havde en dækningsberettiget diagnose i forsikringstiden, jf. forsikringsbetingelsernes kapitel 5, § 3, stk. 2. Selskabet påpeger, at klageren blev informeret gentagne gange om forsikringens ophør via breve og årlige pensionsoversigter, og at der ikke er registreret uregelmæssigheder i postomdelingen.
Vedrørende indhentning af lægelige oplysninger henviser selskabet til Persondataforordningen artikel 5, der foreskriver dataminimering. Selskabet argumenterer for, at yderligere oplysninger ikke er nødvendige for at fastslå forældelse eller manglende dækning, og at indhentning af sådanne oplysninger ville være i strid med dataminimeringsprincippet.
Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Forenede Gruppeliv vedrørende udbetaling fra en gruppelivsfor...
Læs mereKlageren havde en firmapensionsordning med dækning for visse kritiske sygdomme i Nordea Pension. Klageren klager over se...
Læs mere