Search for a command to run...
Myndighed
Dato
Resultat
Underemner
Dokument
Forsikringstype
Selskab
Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Danica Pension om ret til udbetaling fra en forsikring ved visse kritiske sygdomme efter to blodpropper i hjernen. Kernen i uenigheden er, hvorvidt klagerens symptomer opfylder forsikringsvilkårenes krav om en varighed på mere end 24 timer.
Den 9. juli 2020 blev klager indlagt med nedsat kraft i venstre arm og ben. En MR-scanning påviste to mindre blodpropper i højre hjernehalvdel. Hun modtog trombolysebehandling med god effekt og blev udskrevet dagen efter.
Efterfølgende udviklede klageren betydelige og vedvarende kognitive gener, herunder svær hovedpine, stammen, massiv hjernetræthed og koncentrationsbesvær. Disse følger medførte, at hun måtte sygemeldes og senere blev opsagt fra sit arbejde. Flere neuropsykologiske undersøgelser konkluderede, at de kognitive vanskeligheder var en direkte følge af blodpropperne.
Klagerens påstand: Klageren mente sig berettiget til udbetaling. Hun argumenterede for, at hendes symptomer samlet set havde varet i mere end 24 timer, regnet fra symptomdebut aftenen før indlæggelsen til udskrivelsen. Desuden anførte hun, at de alvorlige og vedvarende kognitive følger måtte anses som en del af den dækningsberettigede skade.
Danica Pensions påstand: Selskabet afviste dækning med henvisning til forsikringsbetingelserne. De fastholdt, at de specifikke lokaliserede (fokale) udfaldssymptomer – den nedsatte kraft i venstre side – var ophørt inden for 24 timer som følge af den effektive behandling. Selskabet argumenterede for, at de efterfølgende kognitive gener ikke kunne klassificeres som "fokale udfaldssymptomer" i policens forstand, og at betingelserne for udbetaling derfor ikke var opfyldt.
Ankenævnet fandt ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse og gav ikke klageren medhold.
Nævnet lagde afgørende vægt på forsikringsbetingelsernes krav om, at en dækningsberettiget blodprop i hjernen skal medføre "lokaliserede (fokale) udfaldssymptomer fra nervesystemet, der varer mere end 24 timer."
Nævnet konstaterede ud fra sagens journalmateriale, at:
Da de fokale udfaldssymptomer således var ophørt inden for 24 timer, var et afgørende krav i forsikringsbetingelserne ikke opfyldt. Nævnet bemærkede desuden, at de prikkende fornemmelser i højre fod, som klager oplevede aftenen før, ikke kunne have sammenhæng med blodpropperne i højre hjernehalvdel, da disse ville give symptomer i venstre side af kroppen.
De efterfølgende kognitive gener, som klageren oplevede, kunne ikke ændre på, at det primære vilkår om varighed af de fokale symptomer ikke var opfyldt.
Lægevagten får kritik for ikke at visitere en 53-årig kvinde til fysisk konsultation, da hun udviste atypiske symptomer på en blodprop i hjertet.
Klageren har en forsikring ved visse kritiske sygdomme hos Danica Pension. Den 20. februar 2023 oplevede klageren symptomer som hængende mundvig og talebesvær, og hun blev efterfølgende diagnosticeret med en blodprop i hjernen (apopleksi).
Forsikringsbetingelserne for dækning ved blodprop i hjernen kræver, at hjerneskaden opstår akut og giver lokaliserede (fokale) udfaldssymptomer fra nervesystemet, der varer mere end 24 timer.
Klageren påstår, at hun opfylder disse kriterier. Hun argumenterer for, at forsikringsbetingelserne ikke tydeligt definerer, hvad der menes med 'fokale neurologiske symptomer'. Klageren har siden blodproppen oplevet konstant hovedpine, ekstrem træthed og koncentrationsbesvær. En neurooptometrist har desuden konkluderet, at klagerens syn er påvirket af typiske apopleksisymptomer, og at disse gener har varet længere end 24 timer. Klagerens advokat og en overlæge støtter hendes opfattelse af symptomvarigheden.
Lægehus får kritik for ikke at henvise til videre udredning af tidligere kræftramt patient, som flere gange henvendte sig med atypiske symptomer.
Styrelsen for Patientklager udtaler kritik af et præhospitalt behandlingssted for ikke at have reageret tilstrækkeligt på symptomer om blodprop i hjernen.
Danica Pension har afvist udbetalingen. Selskabet fastholder, at klageren ikke har haft lokaliserede (fokale) udfaldssymptomer i mere end 24 timer. De definerer 'lokaliserede (fokale) udfaldssymptomer' som specifikke fysiske tegn (f.eks. nedsat kraft, lammelse af ansigtshalvdel, sprogforstyrrelser, nedsat sensibilitet, synstab), og udelukker kognitive gener som hovedpine, træthed og koncentrationsbesvær.
Selskabet henviser til journaloplysninger fra klagerens indlæggelse, som viser, at de oprindelige symptomer var forbigående (30-45 minutter og senere få minutter), og at klageren dagen efter indlæggelsen blev fundet neurologisk intakt med en NIHSS-score på nul. Senere lægelige undersøgelser har heller ikke påvist fokale neurologiske udfald. Selskabet anser neurooptometristens vurdering af synspåvirkning ikke for at udgøre et lokaliseret udfaldssymptom, da der ikke er tale om fuldstændigt eller delvist synstab.
Forsikringstageren klagede over, at Danica Pension havde afvist at udbetale forsikringssummen for kritisk sygdom, efter ...
Læs mereDenne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og **Danica Pension, Livsforsikringsaktieselskab** vedrørende dæ...
Læs mere