Afgørelse vedrørende afvisning af udbetaling for kritisk sygdom (hjerneblødning) på grund af manglende fokale neurologiske udfaldssymptomer

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Danica Pension, Livsforsikringsaktieselskab vedrørende dækning under en kritisk sygdomsforsikring efter en hjerneblødning.

Klageren blev den 3. maj 2020 akut indlagt med symptomer som kvalme, hovedpine, svimmelhed og snurren i venstre håndflade, men blev udskrevet med diagnosen urinvejsinfektion. Den 11. maj 2020 blev hun genindlagt, og en CT-scanning afslørede en subakut blødning i højre side af hjernen, som vurderedes at være nogle dage gammel.

Klageren kræver udbetaling fra sin forsikring ved kritisk sygdom. Hun anfører, at hjerneblødningen opfylder forsikringsbetingelsernes krav om lokaliserede (fokale) neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed. Hun henviser til symptomer som hovedpine, kvalme, besvimelse, snurren i håndfladen, synsforstyrrelse, skyggefornemmelse mod venstre, koordinationsforstyrrelse og nedsat sensibilitet. Klageren argumenterer desuden for, at diagnosen apopleksi ifølge World Health Organization (WHO) og Sundhedsstyrelsen (SST) per definition indebærer fokale neurologiske udfald af mere end 24 timers varighed, og at selskabet ikke kan ændre sin oprindelige afvisningsårsag.

Danica Pension har afvist kravet. Selskabet fastholder, at klagerens hjerneblødning ikke opfylder betingelsernes punkt 6, da de oplevede symptomer ikke udgør lokaliserede (fokale) udfaldssymptomer fra nervesystemet af mere end 24 timers varighed. Selskabet anfører, at symptomer som hovedpine, kvalme og bevidsthedstab er diffuse og ikke kan relateres til en specifik læsion i hjernen. En intern lægekonsulent har vurderet, at der ikke var fokale neurologiske symptomer, der svarede til blødningens placering, og at de rapporterede symptomer enten var forbigående eller ikke-fokale. Selskabet afviser også, at koordinationsforstyrrelse eller nedsat sensibilitet er relateret til blødningen eller opfylder betingelserne.

Afgørelse

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Begrundelse

Ankenævnet for Forsikring har lagt vægt på, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise, at hun opfylder betingelserne for at få forsikringsdækning. Efter forsikringsbetingelsernes punkt 6 er det et krav, at hjerneskaden opstår akut og giver lokaliserede (fokale) udfaldssymptomer fra nervesystemet, der varer mere end 24 timer.

Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hun har haft lokaliserede neurologiske udfaldssymptomer fra nervesystemet af mere end 24 timers varighed. Derfor kan nævnet ikke kritisere selskabets afgørelse.