PFA Pension: Afvisning af dækning for kritisk sygdom (Myocarditis Acuta)

Klageren havde en forsikring med dækning ved kritisk sygdom hos PFA Pension og klagede over selskabets afvisning af at udbetale forsikringssummen efter at være blevet diagnosticeret med "Myocarditis Acuta" under en indlæggelse i 2007.

Sagens omstændigheder

• Klageren blev indlagt i december 2007 med mistanke om blodprop i hjertet eller perikardit.
• Undersøgelser viste EKG-forandringer og forhøjede hjerteenzymer.
• En KAG-undersøgelse viste normale koronarkar, og lægernes konklusion var perimyocarditis (betændelse i hjertemuskulaturen og hjertehinden).
• Selskabet afviste kravet, da perimyocarditis ikke er en dækningsberettigende diagnose ifølge forsikringsbetingelserne.

Klagerens argumenter

• Klageren mente, at hans sygdomsforløb opfyldte kriterierne for "Hjerteinfarkt" ifølge forsikringsbetingelserne, da han havde haft mangel på blodtilførsel til dele af hjertet.
• Han henviste til, at han havde haft vedvarende brystsmerter, nyopståede elektrokardiografiske forandringer og en signifikant forhøjelse af blodværdierne for relevante enzymer.

Selskabets argumenter

• Selskabet fastholdt, at den endelige diagnose var perimyocarditis, som ikke er dækket af forsikringen.
• Selvom nogle symptomer og undersøgelsesresultater matchede diagnosekriterierne for en dækningsberettigende diagnose, opfyldte klageren ikke fuldt ud kriterierne for at stille denne diagnose.
• Selskabet henviste til forsikringsbetingelsernes § 7, stk. 2, litra a, b, c, d og § 7, stk. 3, som specificerer de dækningsberettigede hjertesygdomme.

Nævnet fandt, at klagerens diagnose, perimyocarditis, ikke var dækningsberettigende ifølge forsikringsbetingelserne. At klagerens lidelse isoleret set opfyldte kriterier i de i forsikringsbetingelsernes optagne definitioner på blodprop i brystet kunne ikke føre til andet resultat.

Nævnet bemærkede, at et eventuelt krav under alle omstændigheder ville være forældet i henhold til Forsikringsaftaleloven § 29 og forældelsesloven.

Som følge heraf blev det bestemt, at klageren ikke fik medhold.