Search for a command to run...
Myndighed
Dato
Resultat
Underemner
Dokument
Forsikringstype
Selskab
Relaterede love
Sagen drejer sig om afslag på udbetaling af forsikringssum for kritisk sygdom til børn, da klagerens søn fik konstateret Langerhals Celle Histiocytose (LCH). PFA Pension fastholder, at klagerens søns diagnose er omfattet af forsikringens karensvilkår, da sønnen forud for dækningens ikrafttræden var under udredning for forskellige symptomer.
Ankenævnet finder, at klagerens søn inden den 3/11 2016 må anses for at have været i et behandlingsforløb for en tilstand, som efterfølgende førte til diagnosticeringen af lidelsen Langerhans Celle Histiocytose.
Nævnet har lagt vægt på, at det af lægejournalen fremgår, at klagerens søn siden august 2016 og frem til diagnosetidspunktet havde haft udslæt på kroppen, og at han i samme periode havde haft temperaturforhøjelse på næsten daglig basis. Nævnet har videre lagt vægt på, at sønnen i forløbet desuden led af forstoppelse, og at han i oktober fik ordineret minimum 4 forskellige antibiotika-præparater – på mistanke om først en infektion i de øvre urinveje og siden på mistanke om tarmsygdommen invignation, og at sønnen herudover fik ordineret to smertestillende præparater samt zinksalve og afføringsmidlet klyx.
På den baggrund kan nævnet ikke kritisere, at selskabet har afvist at udbetale engangssummen ved kritisk sygdom med henvisning til karensbestemmelsen i pensionsbeviset af 4/11 2016, side 9, samt vilkårene, punkt 5.5.1, hvorefter der for den frivillige del af dækningen ikke kan ske udbetaling for diagnoser, der direkte eller indirekte har sammenhæng med en tilstand, som den forsikrede har modtaget behandling for, inden denne dækning blev valgt til.
Som følge heraf får klageren ikke medhold.
Sygehus får kritik for manglende undersøgelse hos 10-årig, som havde knæsmerter uden klare knæsymptomer eller haltende gang. Barnet havde afglidning af toppen af lårbenshovedet (SCFE).
Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension vedrørende en anmeldelse om kritisk sygdom. Forsikringstageren havde en standarddækning på 100.000 kr. og ønskede at forhøje denne til 500.000 kr. kort før en diagnose af en ondartet hjernetumor.
Forud for den ønskede forhøjelse oplevede forsikringstageren symptomer som hukommelsessvigt, hovedpine og taleforstyrrelser. Han konsulterede sin egen læge i november 2017, hvor der blev mistanke om stress, depression eller migræne. Han blev henvist til psykologbehandling og havde en indledende samtale med en psykopædagog den 29. november 2017.
Den 1. december 2017 blev forsikringstageren indlagt på hospitalet, hvor en MR-skanning påviste "tumorsuspekte forandringer" i hjernen. Dagen efter, den , anmodede han om forhøjelse af sin forsikringsdækning og afgav en helbredserklæring, hvori han angav ingen nylige diagnoser, symptomer eller behandlinger. Den forhøjede dækning trådte i kraft den .
Lægehus får kritik for ikke at henvise til videre udredning af tidligere kræftramt patient, som flere gange henvendte sig med atypiske symptomer.
Lægeklinikken får kritik for at ordinere penicillin til en patient, der var kendt med penicillinallergi. Lægeklinikken burde inden ordinationen have spurgt, om patienten havde haft tidligere allergiske symptomer på penicillin.
Forsikringstageren blev opereret for en ondartet hjernesvulst den 19. december 2017 og anmeldte den kritiske sygdom dagen efter. PFA Pension udbetalte den oprindelige sum på 100.000 kr., men afviste at udbetale den forhøjede sum.
Forsikringstageren argumenterede for, at han ikke var bekendt med nogen mistanke om kræft, da han forhøjede sin forsikring, og at hans symptomer blev tolket som stress eller depression. Han mente, at en undersøgelse ikke udgør en "behandling" i forsikringsbetingelsernes forstand, og at der ikke var en direkte sammenhæng mellem hans daværende tilstand og den senere kræftdiagnose.
PFA Pension fastholdt, at forsikringstageren ikke var berettiget til den forhøjede sum på grund af en karensbestemmelse i forsikringsbetingelsernes punkt 4.5.1. Selskabet anførte, at bestemmelsen udelukker udbetaling for diagnoser, der "direkte eller indirekte har sammenhæng med en tilstand, som den forsikrede har modtaget behandling for, inden denne dækning blev valgt til." Selskabet gjorde gældende, at forsikringstagerens symptomer og de forudgående lægekonsultationer, psykologbehandling og hospitalsindlæggelse (inklusive MR-skanning og medicinering) udgjorde "behandling" for en "tilstand", der var relateret til hjernetumoren, uanset forsikringstagerens subjektive viden om den endelige diagnose.
Sagen omhandler en forsikringstagers krav om udbetaling for kritisk sygdom i forbindelse med en blodprop i hjertet og en...
Læs mereKlageren var omfattet af en forsikring ved kritisk sygdom hos PFA Pension. Klageren fratrådte sin stilling, og dækningen...
Læs mereLov om Styrelsen for Patientklagers vurdering af lægeerklæringer på indfødsretsområdet
