Search for a command to run...
Myndighed
Dato
Resultat
Underemner
Dokument
Forsikringstype
Selskab
Klageren havde en pensionsordning hos PFA Pension med dækning ved visse kritiske sygdomme. Han klagede over, at selskabet havde afvist at yde dækning for kritisk sygdom i forbindelse med anmeldelse af lidelsen polycytæmia vera. Selskabet afviste dækning med henvisning til, at klageren ikke havde fået stillet en dækningsberettigende diagnose.
Klageren søgte om udbetaling af forsikringssummen for kritisk sygdom efter at være diagnosticeret med 'polycytæmia vera' i januar 2013. Han anførte, at PFA Pension uretmæssigt afviste dækning, selvom WHO klassificerer sygdommen som kritisk, og andre danske selskaber fortolker den som dækningsberettigende.
PFA Pension anførte, at pensionsordningen var oprettet den 1. marts 2003 og omfatter dækning ved kritisk sygdom. Selskabet henviste til forsikringsbetingelserne fra 1. januar 2010, hvoraf det fremgår, at forsikringen dækker, hvis den forsikrede får stillet en af de diagnoser, der er nævnt i betingelsernes § 7. Selskabet mente, at diagnosen 'polycytæmia vera' ikke er en type af cancersygdom, der opfylder betingelserne for udbetaling af forsikringssummen ved kritisk sygdom.
Klageren blev diagnosticeret med polycytæmia vera den 21. januar 2013. PFA Pension modtog en henvendelse vedrørende anmeldelse af 'kritisk sygdom' den 14. oktober 2014, hvor de oplyste, at diagnosen ikke var omfattet af forsikringsdækningen. Efterfølgende korrespondance mellem parterne førte til, at PFA Pension fastholdt afslaget, da de ikke anså polycytæmia vera for at være omfattet af forsikringsbetingelsernes § 7, stk. 9, der omhandler cancer.
PFA Pension begrundede afslaget med, at selvom cancer kan være en dækningsberettigende diagnose, er det en forudsætning, at der enten er tale om en ondartet tumor karakteriseret ved ukontrolleret vækst og infiltration eller en af de specifikt nævnte typer af blodcancer. De anførte, at polycytæmia vera er en myeloproliferativ sygdom, hvor stamcellerne i knoglemarven vokser ukontrolleret, men at disse sygdomme ikke kan sprede sig som andre typer af cancer, og at sygdomsforløbet ofte er mangeårigt og godartet.
Ankenævnet fandt, at klagerens lidelse, polycytæmia vera, ikke kunne karakteriseres som eller sidestilles med en svulst, der ukontrollabelt infiltrerer det omkringliggende væv, da der er tale om en blodsygdom. Lidelsen ansås heller ikke for at være omfattet af dækningen i forsikringsbetingelsernes bestemmelse om akut leukæmi m.v. Derfor kunne nævnet ikke pålægge selskabet at yde dækning for den pågældende diagnose, og klageren fik ikke medhold.
MedicinrådetLægemidlet elafibranor til patienter med leversygdommen primær biliær cholangitis er 300 gange dyrere end den behandling, patienterne får i dag. Derfor anbefaler Medicinrådet ikke elafibranor.
Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en forsikring med dækning for visse kritiske sygdomme hos PFA Pension. Forsikringstageren klager over, at selskabet har afvist dækning for den anmeldte kritiske sygdom essentiel trombocytose.
Klageren anmeldte den 26. marts 2012, at hun den 21. august 2009 havde fået stillet diagnosen myeloproliferativt syndrom af typen essentiel trombocytose. PFA Pension afviste dækning med henvisning til, at klageren ikke havde fået diagnosticeret en dækningsberettigende sygdom ifølge forsikringsbetingelserne.
Klageren anfører, at hun undrer sig over, at PFA ikke dækker essentiel trombocytose, da et andet selskab har dækket sygdommen. Hun mener, at PFA bør opdatere deres lister over dækningsberettigede sygdomme, så hun kan få den erstatning, hun føler sig berettiget til.
Patient havde ikke ret til tilskud til tandpleje som følge af diagnosen systemisk AL amyloidose. Sygdommen er ikke en kræftsygdom, og selvom den er sjælden, er der ikke tale om en medfødt sygdom. Regionen var derfor berettiget til at give afslag på tilskud til tandpleje.
Styrelsen for Patientklager udtaler kritik af et privathospital for ikke at pausere blødningsforstyrrende kræftmedicin forud for en galdeblæreoperation.
PFA Pension fastholder, at essentiel trombocytose ikke er en dækningsberettigende diagnose ifølge de gældende forsikringsbetingelser. Selskabet henviser til, at de dækningsberettigede diagnoser fremgår af forsikringsbetingelsernes § 7, stk. 2-19. Selskabet har forelagt sagen for deres lægekonsulent, som har oplyst, at essentiel trombocytose er karakteriseret ved en forøget dannelse af celler i knoglemarven samt en forøget dannelse af blodplader, og at denne sygdom ikke er dækket under § 7, stk. 7, som omhandler cancer (kræft).
PFA opdaterer løbende deres forsikringsbetingelser og tager udgangspunkt i de vejledende diagnosebeskrivelser, som er udarbejdet af Videncenter for Helbred og Forsikring (HEFO). HEFO udtaler, at essentiel trombocytose kun er omfattet af dækning ved kritisk sygdom, hvis sygdommen udvikler sig til akut leukæmi. Selskabet oplyser, at en eventuel ændring af de dækningsberettigede diagnoser kun vil have virkning for diagnoser, der stilles efter ændringstidspunktet, jf. forsikringsbetingelsernes § 6.
Denne sag omhandler en forsikringstagers krav om udbetaling af forsikringssum ved kritisk sygdom fra PFA Pension, efter ...
Læs mereSagen drejer sig om en forsikringstager, der har en pensionsordning i Danica Pension med dækning for visse kritiske sygd...
Læs mereNy bekendtgørelse sikrer gratis influenza- og covid-19-vaccination til risikogrupper i 2025
