Afgørelse om afvisning af dækning for kritisk sygdom grundet ophørt forsikringsdækning

Klagerens påstande og argumenter

Klageren fastholdt, at han var overbevist om, at hans dækning for kritisk sygdom ville fortsætte uændret med den valgte indbetalingspause, ligesom det havde været tilfælde ved tidligere indbetalingspauser. Han anførte, at han ikke ville have underskrevet den nye ordning, hvis han havde vidst, at dækningen for kritisk sygdom ville bortfalde, især da han allerede var under udredning for kræft. Klageren mente, at PFA burde have ydet bedre rådgivning og taget hensyn til hans helbredssituation. Han argumenterede desuden for, at diagnosen reelt startede, da undersøgelserne blev iværksat, og at den formelle diagnose dato var tilfældig.

Selskabets påstande og argumenter

PFA fastholdt, at klageren ikke var berettiget til udbetaling, da diagnosen for kritisk sygdom blev stillet den 19. marts 2021, hvilket var efter dækningens ophør den 28. februar 2021 / 1. marts 2021. Selskabet henviste til forsikringsbetingelsernes punkt 5.1, der kræver, at diagnosen skal være stillet i forsikringstiden, og punkt 5.2.9.a, der specificerer, at en kræftdiagnose skal være baseret på histologisk eller cytologisk undersøgelse af fjernet svulst eller biopsi. PFA anførte, at klageren var blevet behørigt informeret både skriftligt (brev af 19. januar 2021 og tilbud af 25. februar 2021) og mundtligt (telefonsamtale den 25. februar 2021) om, at dækningen for kritisk sygdom ville bortfalde ved overgangen til den nye ordning. Selskabet bemærkede, at klageren ikke reagerede på, at dækningen ikke fremgik af de nye dokumenter.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnets begrundelse

Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Klageren var på diagnosetidspunktet ikke omfattet af forsikring ved visse kritiske sygdomme. Selskabets brev af 25. februar 2021 har med den fornødne klarhed oplyst klageren om, at hans forsikring vedrørende kritisk sygdom ville stoppe ved overgangen til PFA Plus Privat med indbetalingspause.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at klageren fra den 1. marts 2021 ikke længere havde forsikring mod kritisk sygdom. Klagerens kræftdiagnose kan ifølge de lægelige bilag først anses for at være stillet den 12. marts 2021, hvor biopsien viste kræft, eller den 19. marts 2021, hvor den patologiske undersøgelse blev godkendt. Begge datoer ligger efter dækningens ophør.

Det fremgår af forsikringsbetingelserne af 12. oktober 2020, punkt 5.1, at forsikringen dækker, hvis den forsikrede i forsikringstiden får stillet en af de diagnoser, der er nævnt under punktet "kritiske sygdomme". Desuden fremgår det af punkt 5.2.9.a, at en kræftdiagnose berettiger til udbetaling, når diagnosen er stillet på baggrund af historisk eller cytologisk undersøgelse/biopsi.

Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til et andet resultat.

Selskabets påstande

• Selskabet afviste udbetaling med henvisning til, at der ikke var stillet en dækningsberettigende diagnose i forsikringstiden.
• PFA Pension bemærkede, at præmieindbetalingen stoppede den 1. oktober 2014, fordi forsikrede fratrådte, og dækningen for kritisk sygdom ophørte den 31. december 2014, jf. Generelle pensionsvilkår 1.10.1.
• Selskabet præciserede, at afslaget skyldtes, at diagnosen blev stillet efter forsikringsdækningens ophør, og ikke at diagnosetypen generelt ikke er dækket af forsikringen.
• Ifølge Pensionsvilkår PFA Kritisk sygdom punkt 5.2.9a dækker forsikringen kræft med undtagelse af mindre aggressive former.
• Ifølge Pensionsvilkår Forsikringer punkt 3.1 er det en betingelse for at opnå ret til en forsikringsydelse, at forsikringsbegivenheden sker i forsikringstiden.
• Ifølge Pensionsvilkår PFA Kritisk Sygdom punkt 5.1 dækker forsikringen med en engangsudbetaling, hvis den forsikrede i forsikringstiden får stillet en af de diagnoser, der er nævnt i punktet 'Kritiske sygdomme', og de øvrige betingelser for dækningen er opfyldt.