PFA Pension nægter udbetaling for nedsat erhvervsevne efter trafikulykke

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på en række lægelige og kommunale dokumenter, herunder speciallægeerklæringer fra ortopædkirurgi (8. december 2016), neuro- og personlighedspsykologi (15. marts 2017), og neurokirurgi (19. marts 2017), samt lægeattester (24. januar 2018). Desuden er der inddraget kommunale journalnotater, resultater fra arbejdsprøvning og Rehabiliteringsteamets indstilling, der førte til bevilling af fleksjob.

Klageren får ikke medhold.

Nævnet finder efter en gennemgang af sagen ikke grundlag for at pålægge selskabet at yde dækning for tab af erhvervsevne efter den 1. marts 2017.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Pensionsvilkårene: Ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 6.1.1.1.1 er erhvervsevnen nedsat i dækningsberettiget grad, hvis PFA Pension vurderer, at den forsikredes evne til at udføre arbejde ud fra en helbredsmæssig vurdering er nedsat med mindst 50%, og at indtjeningen er nedsat med mindst 10%. Punkt 6.1.1.1.2 præciserer, at den helbredsmæssige erhvervsevne er nedsat, når den forsikrede ikke længere er i stand til at arbejde mere end 50% af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer. Bedømmelsen sker på grundlag af en helhedsvurdering under hensyn til den forsikredes helbredstilstand, uddannelse og tidligere beskæftigelse, og vurderes i forhold til ethvert erhverv.
• Arbejdsevne efter 1. marts 2016: Klageren var fra den 1. marts 2016 i stand til at arbejde mere end halv tid. Han arbejdede fuld tid fra den 1. maj 2016 frem til afskedigelsen i november 2016 og modtog fuld løn frem til den 28. februar 2017. Nævnet kan herefter ikke kritisere, at selskabet ikke har ydet dækning for tab af erhvervsevne i perioden fra 1. marts 2016 til 28. februar 2017.
• Generel erhvervsevne efter 1. marts 2017: Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere, at selskabet pr. 1. marts 2017 har vurderet klagerens generelle erhvervsevne. Selvom der beskrives muligheder for bedring, må klagerens tilstand anses for at være tilstrækkelig stationær til, at det kan lægges til grund, at han ikke vil kunne vende tilbage til sit tidligere ansættelsesområde.
• Manglende dokumentation for 50% nedsættelse: Nævnet finder, at klageren har bevist, at hans erhvervsevne er påvirket som følge af generne efter ulykken den 27. august 2015, men det er ikke bevist, at den generelle erhvervsevne er nedsat med mindst 50%.
• Belastning fra hjemmet: Klagerens udfordringer i perioden begrundes i væsentlig grad med belastning fra opgaver i hjemmet.
• Ingen forværring: Der er ikke dokumenteret en forværring af klagerens tilstand, der kan begrunde, at han ikke skulle være i stand til at arbejde på mindst halv tid.
• Neuro- og personlighedspsykologisk udredning: Klagerens gener beskrives i den neuro- og personlighedspsykologiske udredning som lettere svagheder.
• Arbejdsprøvning: Klageren er alene arbejdsprøvet i en funktion inden for sit hidtidige erhvervsområde, og det er ikke bevist, at klageren inden for eksempelvis et job på kontor i højere grad vil kunne få tilgodeset sine skånebehov.

PFA Pension fastholder, at klageren ikke har dokumenteret en erhvervsevnenedsættelse på halvdelen eller mere efter den 31. marts 2013. Selskabet mener ikke, at der er fremkommet ny dokumentation siden Ankenævnets tidligere kendelse. De fremhæver, at klageren har kunnet arbejde effektivt 18-20 timer om ugen og stadig har haft energi til private aftaler og huslige gøremål.