Tryg Forsikring A/S: Afvisning af dækning til genoptræning efter hjerneblødning grundet indlæggelse på offentligt sygehus

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over Tryg Forsikring A/S' afvisning af at dække genoptræning efter en hjerneblødning. Forsikringstageren havde en sundhedsforsikring hos Tryg Forsikring A/S.

Sagens omstændigheder

• Klageren blev indlagt på et offentligt sygehus efter en hjerneblødning.
• Under indlæggelsen blev det konstateret, at hun ville have behov for ambulant opfølgende træning og eventuelt et forløb på en efterbehandlingsinstitution efter udskrivelsen.
• Tryg Forsikring afviste dækning med henvisning til, at forsikringen kun dækker genoptræning efter indlæggelse på et privathospital eller en privatklinik.

Parternes argumenter

• Klageren anførte, at hun var uforstående over for afvisningen, da hun ikke kunne se dette krav nævnt i policen, og ønskede at opnå genoptræning på et behandlingscenter, som anbefalet af overlægen på sygehuset.
• Selskabet henviste til forsikringsbetingelserne, hvoraf det fremgår, at forsikringen kun dækker behandlinger på privathospital/privatklinik. De anførte, at genoptræning kun dækkes efter en dækningsberettiget indlæggelse eller operation, hvilket defineres som en indlæggelse eller operation udført på privathospital/privatklinik. Selskabet fremhævede også, at sundhedsforsikringen ikke er en akutforsikring, og at en hjerneblødning behandles akut i offentligt regi.

Ankenævnet fandt, at forsikringsbetingelsernes punkt 3.1.9 om genoptræning efter en dækningsberettiget indlæggelse eller operation, skal forstås i overensstemmelse med punkt 3.1. Dette betyder, at dækningen alene gælder behandlinger på privathospital eller privatklinik, og ikke på offentlige sygehuse. Derfor kunne nævnet ikke kritisere selskabets afvisning af dækning. Klageren fik derfor ikke medhold.