Danica Pension: Afvisning af dækning for ergoterapi efter skinnebehandling

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over Danica Pensions afvisning af at dække udgifter til genoptræning efter en fingerskade. Klageren havde en pensionsordning med sundhedssikring i Danica Pension.

Sagens omstændigheder

• Klageren beskadigede sin finger i august 2012 og modtog efterfølgende skinnebehandling. Efter skinnebehandlingen blev klageren henvist til genoptræning hos en ergoterapeut.
• Danica Pension afviste at dække udgifterne til genoptræning med den begrundelse, at der ikke var foretaget et kirurgisk indgreb.
• Klageren anførte, at han var blevet henvist til behandling hos en håndkirurg, og at manglende dækning af ergoterapi var urimelig, da genoptræning af hænder primært varetages af ergoterapeuter og ikke fysioterapeuter.
• Selskabet fastholdt, at forsikringsbetingelserne kun dækker genoptræning, når den forsikrede er opereret for en dækningsberettiget sygdom eller ulykke. Selskabet tilbød som alternativ otte fysioterapibehandlinger.
• Klageren anførte, at han ikke var blevet gjort opmærksom på de samlede forsikringsbetingelser og henviste til de betingelser, der var tilgængelige via selskabets hjemmeside.
• Selskabet henviste til forsikringsbetingelserne, hvoraf det fremgår, at sundhedssikringen dækker ambulant genoptræning, hvis kunden har gennemgået kirurgisk behandling.
• Klageren anførte, at pålæggelse af en skinne i mere end seks uger burde falde ind under definitionen af et kirurgisk indgreb.
• Det fremgår af klagerens hospitalsjournal, at der var tale om en ekstensorsenelæsion, og at der var indikation for skinnebehandling i første omgang i seks uger.
• En speciallæge i håndkirurgi udtalte, at der var lægelig indikation for genoptræning via ergoterapeut efter skinnebehandlingen.

Nævnet fandt, at afgørelsen afhænger af forsikringsaftalens indhold. Da klageren ikke var blevet opereret for en dækningsberettigende sygdom eller ulykke, kunne nævnet ikke pålægge selskabet at yde erstatning for genoptræning. Det forhold, at klageren var behandlet af en håndkirurg, og at genoptræningen var indiceret, ændrede ikke på dette resultat.

Som følge heraf blev det bestemt, at klageren ikke fik medhold.