Alm. Brand Forsikring A/S – Afslag på udbetaling af invaliderente trods delvis sygemelding

Klageren har en forsikring hos Alm. Brand med dækning ved tab af erhvervsevnen og klager over, at selskabet har indstillet udbetalingen af invaliderente.

Sagens baggrund

Klageren er født i 1974 og er uddannet frisør. Hun driver frisørsalon i egen bolig. Forsikringen, der trådte i kraft i marts 2003, giver ret til udbetaling af hel invaliderente, hvis forsikredes erhvervsevne på grund af sygdom eller ulykke midlertidigt eller længerevarende nedsættes til en tredjedel eller derunder. Nedsættes erhvervsevnen til mellem halvdelen og en tredjedel, giver forsikringen ret til udbetaling af halv invaliderente. Forsikringen giver desuden ret til præmiefritagelse, hvis erhvervsevnen nedsættes til en tredjedel eller derunder. Der er en karensperiode på 3 måneder.

Forsikringen er udstedt med klausuler, der undtager dækning ved nedsat erhvervsevne som følge af lidelser i bryst- eller lænderygsøjlen med tilhørende muskelgrupper eller symptomer stammende herfra i bækken eller ben, samt lidelser i højre knæ.

I august 2010 ansøgte klageren om præmiefritagelse og udbetaling af invaliderente, da hun siden november 2009 havde været delvist sygemeldt fra sit arbejde som frisør på grund af smerter i hofter, lænd, knæ og fodled.

Selskabet udbetalte midlertidig halv invaliderente fra februar til marts 2010, hvorefter der under klagerens indlæggelse på gigthospital blev udbetalt midlertidig hel invaliderente og præmiefritagelse. Herefter blev der udbetalt midlertidig halv invaliderente frem til januar 2011. Selskabet afviste herefter at yde forsikringsdækning med henvisning til, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat i dækningsberettigende grad.

Parternes argumenter

Klageren anfører, at hun arbejder maksimalt 3½ time pr. dag på grund af smerter og træthed, og at hendes tilstand er blevet forværret. Hun mener, at hendes største problem er smerter i fødder og ankler, samt smerter i hofter, knæ og nakke. Lændesmerter opstår især ved belastning og tunge løft. Hun beskriver konstante smerter og træthed, hvilket hun mener er kendetegnende for fibromyalgipatienter, og ønsker fortsat udbetaling af forsikringspenge.

Selskabet fastholder sin afgørelse og henviser til en lægekonsulents vurdering fra april 2011, hvor det vurderes, at klagerens erhvervsevne ikke er nedsat til 1/3 eller derunder, eller til mellem 1/2 og 1/3. Selskabet mener, at klageren i betragteligt omfang kan varetage et lettere fysisk arbejde med de rette skånehensyn, og har taget hensyn til de begrænsende klausuler i forsikringen. Selskabet lægger vægt på speciallægeerklæringer, der beskriver klagerens smerter og hypermobilitet, samt oplysninger fra kommunen om, at der ikke er observeret arbejdsbevægelser eller stillinger, der kan forklare, hvorfor klageren ikke kan arbejde flere timer. Selskabet mener, at de klausulomfattende symptomer er dominerende i klagerens samlede funktionstab.