Afvisning af invaliderente og præmiefritagelse efter arbejdsskade

Sagen drejer sig om en klage fra en forsikringstager mod Alm. Brand Forsikring A/S vedrørende selskabets afvisning af at yde præmiefritagelse og udbetale invaliderente fra oktober 2004.

Sagens baggrund

• Klageren, født i 1975 og uddannet social- og sundhedshjælper, har en personforsikring i Alm. Brand Forsikring A/S.
• Forsikringen dækker præmiefritagelse og udbetaling af invaliderente, hvis erhvervsevnen nedsættes til en tredjedel eller derunder på grund af sygdom eller ulykke. Halv forsikringsydelse udbetales ved nedsættelse af erhvervsevnen til mellem halvdelen og en tredjedel.
• Klageren ansøgte første gang om ydelser i 1999 pga. en skulderskade/arbejdsskade, hvilket blev afvist pga. karensperiode.
• I 2003 ansøgte klageren igen pga. nakkesmerter/arbejdsskade, og selskabet bevilgede midlertidig præmiefritagelse og udbetaling fra 7/5 til 1/10 2003.
• I oktober 2004 ansøgte klageren igen om præmiefritagelse og udbetaling efter endt barselsorlov.

Parternes argumenter

• Klageren anførte, at hendes erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad og henviste til gener efter en arbejdsulykke i 2003, der omfatter konstant hovedpine, manglende koncentrationsevne og ændret temperament.
• Selskabet afviste at yde forsikringsdækning, da de mente, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat i dækningsberettigende grad. Selskabet anførte, at klagerens klager over træthed og "fjernhed" alene var subjektive og ikke lægeligt dokumenteret. De mente, at klageren burde kunne udføre en reel arbejdsindsats med skånehensyn og blive selvforsørgende.

Ankenævnet traf afgørelse med stemmerne flertallets fordel, at Alm. Brand Forsikring A/S skal anerkende, at klagerens erhvervsevne er nedsat med 2/3 fra den 1/10 2004. Selskabet skal følgelig udbetale klageren ydelser og yde præmiefritagelse fra samme dato med tillæg af renter.

Begrundelse for afgørelsen

• Flertallet lagde vægt på Arbejdsskadestyrelsens vurdering af klagerens erhvervsevnetab på 65 %.
• De foreliggende lægelige oplysninger, klagerens lønforhold og forløbet af arbejdsprøvningen gav ikke grundlag for at fastsætte klagerens generelle erhvervsevnetab til at være mindre end 65 %.

Mindretallets begrundelse

• CT-skanning viste normale forhold i hjernen.
• De lægelige oplysninger omtalte klageren som sund, fornuftig og ressourcerig, og det blev påpeget, at det var påfaldende, at klageren var så påvirket af sine symptomer.