Afvisning af udbetaling for kritisk sygdom (blodprop i hjernen) grundet manglende varige neurologiske udfaldssymptomer

Klageren havde en gruppeforsikring ved kritisk sygdom i Forenede Gruppeliv og klagede over, at selskabet havde afvist at udbetale forsikringssummen i forbindelse med en anmeldt blodprop i hjernen.

Sagens omstændigheder

Klageren, født i 1956, blev den 20. juli 2009 indlagt akut på hospitalet som mulig trombolysekandidat grundet pludselig funktionsnedsættelse i højre arm og ben. Efterfølgende ansøgte han om udbetaling af sum ved kritisk sygdom fra selskabet.

Af hospitalsjournalen fremgik det, at klageren havde tegn på let apopleksi med mindre begyndende infarkt i venstre mediaområde. En CT-scanning viste et usikkert hypodenst område. Ved kontrol den 21. juli 2009 var klageren fuldstændig i sin habitualtilstand uden neurologiske udfald. En kontrolscanning den 22. juli 2009 viste normale forhold.

Selskabet afviste udbetaling med henvisning til, at de foretagne skanninger ikke viste tegn på blodprop, og at klageren ikke havde varige objektive neurologiske udfaldssymptomer.

Klageren fremsendte en statusbedømmelse fra en overlæge, der anførte, at klageren havde fået trombolysebehandling for en blodprop i hjernen, hvilket reducerede følgerne markant. Overlægen anførte, at små skader på hjernen ikke altid kan ses på en CT-scanning.

Klageren anførte, at han havde fået trombolysebehandling, som kun gives, hvis lægerne er sikre på diagnosen blodprop. Han oplevede træthed som følge af blodproppen, hvilket hæmmede ham i dagligdagen.

Selskabet fastholdt sin afgørelse og henviste til forsikringsbetingelserne, hvor der kræves en akut beskadigelse af hjernen med objektive neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed samt fund på hjernescanning. Selskabet anførte, at klageren ikke opfyldte disse krav, da scanningerne viste normale forhold, og klageren var i sin habitualtilstand kort tid efter indlæggelsen. Træthed blev ikke anset som et objektivt neurologisk udfaldssymptom.

Nævnet fandt, at selvom klageren måtte have haft en blodprop, havde denne ikke efterladt varige neurologiske udfaldssymptomer i form af lammelser, taleforstyrrelser, synsforstyrrelser eller intellektuel reduktion. Derfor berettigede tilfældet ikke til erstatning, og klageren fik ikke medhold.