Search for a command to run...
Myndighed
Dato
Resultat
Underemner
Dokument
Forsikringstype
Selskab
Sagen omhandler en forsikringstagerafs klage over Skandia Link Livsforsikring A/S' afvisning af udbetaling ved kritisk sygdom som følge af en blodprop i hjernen.
Klageren blev den 13. august 2018 akut indlagt på Neurologisk afdeling med mistanke om blodprop i hjernen (klinisk apopleksi) og modtog trombolysebehandling. Hun ansøgte Skandia om udbetaling ved kritisk sygdom den 1. september 2018. Skandia afviste ansøgningen den 23. oktober 2018 og igen den 10. december 2018. Afvisningen blev begrundet med ukorrekte oplysninger fra 1993, idet selskabet mente, at klageren allerede dengang var udredt for en beslægtet diagnose.
I 1993 havde klageren kontakt med neurologisk afdeling grundet føleforstyrrelser i venstre side, og en CT-scanning af hjernen viste muligvis et lille område med blodprop. Dog blev det efterfølgende konkluderet, at symptomerne skyldtes myogent udløste muskelsmerter. Klageren blev omfattet af en firmapensionsordning med dækning ved visse kritiske sygdomme, herunder hjerneblødning eller blodprop i hjernen, den 1. marts 2018.
Klagerens påstand: Klageren ønsker udbetaling ved kritisk sygdom og mener, at hun opfylder betingelserne. Hun anfører, at selskabets afgørelse er baseret på ukorrekte oplysninger fra 1993, idet der ikke forelå udredning, behandling eller diagnose for en blodprop dengang. Oplysningerne fra 1993 var udelukkende baseret på hendes mundtlige oplysninger ved ankomsten i 2018. Klageren fastholder, at der ikke er tvivl om hendes lægelige diagnose i 2018, og at de massive senfølger ikke er tidligere lignende lidelser.
Selskabets påstand: Selskabet fastholder afvisningen og henviser i første række til forsikringsbetingelsernes punkt 4.1, hvorefter dækningen bortfalder, hvis den forsikrede før forsikringens ikrafttræden har fået stillet en diagnose, modtaget behandling eller været under udredning for en diagnose, der ville være omfattet af eller beslægtet med sygdomme/lidelser omfattet af diagnosegruppe 2a (blodprop i hjernen). Selskabet mener, at klageren i 1993 var udredt for en diagnose med lignende symptomer.
I anden række anfører selskabet, at klageren ikke opfylder de medicinske betingelser for udbetaling ved blodprop i hjernen. De henviser til, at CT-scanninger af hjernen den 13. og 14. august 2018 viste normale forhold, og at der ikke var påvist akut beskadigelse af hjernen. Endvidere mener selskabet, at klageren ikke havde samtlige klassiske tegn på blodprop i hjernen (f.eks. halvsidig lammelse) og ingen blivende objektive neurologiske udfaldssymptomer efter seks måneder, som krævet i forsikringsbetingelsernes punkt 2a. Kognitive gener og træthed alene berettiger ikke til udbetaling.
Sagen er baseret på indhentet lægelig dokumentation fra klagerens praktiserende læge og behandlende sygehuse. Sagen har desuden været forelagt for Videncenter for Helbred og Forsikring, som har afgivet flere uvildige medicinske vurderinger. Disse vurderinger konkluderede, at tilfældet i 1993 næppe var vaskulært udløst, og at klageren i august 2018 ikke havde samtlige klassiske tegn på blodprop i hjernen, ligesom der ikke var observeret blivende objektive neurologiske udfaldssymptomer. Forsikringsbetingelserne for visse kritiske sygdomme (nr. 2015-01-01) er fremlagt som bilag.
Klageren får ikke medhold i sin klage.
Ankenævnet lægger til grund, at klagerens symptomer i 1993, som førte til indlæggelse med mistanke om højresidig hemiparese, efter udredning blev konkluderet som myogent udløste muskelsmerter. Under disse særlige omstændigheder, hvor årsagen til klagerens lidelse viste sig at være ufarlig og banal, finder nævnet, efter en samlet vurdering, at selskabet har været uberettiget til at afvise dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 4.1 om tidligere udredning for en beslægtet diagnose.
Nævnet har dog i anden række vurderet, om klageren opfylder diagnosekriterierne for udbetaling ved kritisk sygdom i forbindelse med episoden i august 2018.
Det fremgår af forsikringsbetingelsernes punkt 2a, at forsikringen dækker "hjerneblødning eller blodprop i hjernen (Apopleksi)", hvis der er tale om "en akut beskadigelse af hjernen eller hjernestammen med samtidig opståede objektive neurologiske udfaldssymptomer (lammelser, føle-, syns- eller taleforstyrrelser) af mere end 24 timers varighed", og at "beskadigelsen af hjernen skal være påvist ved en hjernescanning (CT eller MR)". Hvis en blodprop i hjernen ikke kan bekræftes ved en hjernescanning, er forsikrede omfattet, hvis samtlige klassiske tegn på blodprop i hjernen er opfyldt, og der er blivende objektive neurologiske udfaldssymptomer (vurderet tidligst efter seks måneder) svarende til hjernebeskadigelsen.
Nævnet lægger til grund, at CT-scanningen den 13. august 2018 ikke viste tegn på en blodprop i hjernen, men normale forhold. Videncenter for Helbred & Forsikring har i deres udtalelser af 14. august 2019 og 18. november 2019 vurderet, at klageren i forbindelse med episoden i august 2018 ikke havde samtlige klassiske tegn på blodprop i hjernen, og at der ikke er observeret blivende objektive neurologiske udfaldssymptomer, der med den fornødne sikkerhed kan henføres til en blodprop.
På baggrund af det foreliggende materiale finder nævnet ikke grundlag for at kritisere, at selskabet har afvist at yde dækning under henvisning til, at klageren ikke opfylder forsikringsbetingelsernes diagnosekriterier for udbetaling af kritisk sygdom dækning ved blodprop i hjernen. Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.
Lægehus får kritik for ikke at henvise til videre udredning af tidligere kræftramt patient, som flere gange henvendte sig med atypiske symptomer.
Klageren havde en arbejdsmarkedspensionsordning med dækning ved kritisk sygdom i Skandia Danmark og klagede over selskabets afvisning af at yde forsikringsdækning i forbindelse med en anmeldt kritisk sygdom (blodprop i hjernen). Klageren anførte, at hun ved forsikringens tegning havde oplyst om en tidligere hjerneblødning, men var blevet forsikret om, at forsikringen alligevel ville dække, hvis hun blev ramt af en kritisk sygdom. Selskabet afviste udbetaling med henvisning til, at klageren inden for de sidste syv år før forsikringens tegning havde været til kontrol/behandling for en sygdom i samme diagnosegruppe som den anmeldte kritiske sygdom. Selskabet anførte desuden, at oplysninger udvekslet med arbejdsgiverens selvstændige forsikringsmægler var uden betydning for selskabets erstatningspligt. Forsikringen trådte i kraft den 1. december 2009, og klageren anmeldte en blodprop i hjernen den 15. november 2010. Klageren anførte, at hun var blevet oplyst af forsikringsselskabets konsulent om, at hun ville være dækket af forsikringen, selvom hun tidligere havde haft en hjerneblødning. Selskabet fastholdt sin afgørelse og anførte, at klagerens forsikring var indtegnet på Skandias almindelige forsikringsvilkår, og at klageren var blevet gjort opmærksom på disse vilkår. Selskabet anførte endvidere, at klagerens utilfredshed rettede sig mod forsikringsmægleren, som var klagerens repræsentant i forbindelse med aftalen om pension. Selskabet mente, at bedømmelsen af erstatningspligten burde ske på grundlag af de informationer, som Skandia havde modtaget og afgivet, og ikke de oplysninger, som forsikringsmægleren muligvis havde modtaget.
Lægevagten får kritik for ikke at visitere en 53-årig kvinde til fysisk konsultation, da hun udviste atypiske symptomer på en blodprop i hjertet.
Hospital får kritik for ikke at undersøge for kræftsygdommen Myelomatose hos patient med lavt knoglemineralindhold og sammenfald i ryggen.
Klageren har en Kritisk Sygdom forsikring i Skandia Danmark og klager over, at selskabet har afvist at udbetale forsikri...
Læs mereKlageren havde en forsikring med dækning ved kritisk sygdom hos Skandia Danmark og klagede over, at selskabet havde afvi...
Læs mere