Search for a command to run...
Myndighed
Dato
Resultat
Underemner
Dokument
Forsikringstype
Selskab
Sagen omhandler en forsikringstagers krav om udbetaling af invalidesum fra PFA Pension som følge af nedsat erhvervsevne grundet blødersygdom og knæartrose.
Klageren har anført, at hans generelle erhvervsevne er varigt nedsat i en dækningsberettigende grad. Han har forklaret, at han har konsulteret 3-4 forskellige fysioterapeuter vedrørende sit højre knæ, men at de alle har afvist ham efter 2-3 træninger med den begrundelse, at knæet hæver for meget og bliver varmt, hvilket medfører risiko for blødning. Klageren er afhængig af en albuestok for at bevæge sig rundt og må på dårlige dage anvende to albuestokke. Han oplever et smerteniveau på NRS 7 i hvile og er aldrig smertefri, hvilket begrænser hans funktionsniveau betydeligt. Klageren har desuden bestridt, at han skulle have raskmeldt sig til jobcentret, da han var gået på efterløn, og har anført, at seniorpensionsenheden har vurderet hans arbejdsevne til at være under 15 timer ugentligt, ikke 15 timer.
PFA Pension har afvist at udbetale invalidesummen med henvisning til, at klageren ikke har dokumenteret, at hans generelle erhvervsevne er varigt nedsat til en tredjedel. Selskabet har anført, at klageren ikke har bevist, at han med relevante fysiske skånehensyn og med pauser og mulighed for hvile ikke vil være i stand til at varetage et arbejde på en tredjedel på det brede arbejdsmarked. Selskabet har fremhævet, at klageren lider af en mildere medfødt blødersygdom, og at han inden sygemeldingen kunne varetage et fysisk krævende fuldtidsarbejde samt bijobs og cykle 30-40 km dagligt. Selskabet har desuden påpeget divergerende oplysninger om, hvornår klagerens blødersygdom kræver behandling, og har henvist til en generel helbredsattest af 21/12 2022, der angiver, at blødersygdommen kun kræver behandling i forbindelse med situationer, som er særligt forbundet med risiko for blødning, f.eks. operationer og tandudtrækning. Selskabet har også anført, at klagerens slidgigt i knæet ikke nedsætter erhvervsevnen i en sådan grad, at det udgør et varigt erhvervsevnetab på en tredjedel, og at der ikke er beskrevet helbredsgener eller objektive fund, der er uforenelige med varetagelsen af et ikke-knæbelastende skånsomt arbejde. Endelig har selskabet anført, at klageren ikke har deltaget i relevant og længerevarende arbejdsprøvning, og at kriterierne for tilkendelse af seniorpension ikke er sammenfaldende med forsikringsmæssige vurderinger af tab af erhvervsevne.
Klageren, født i 1950'erne, blev sygemeldt i juni 2021 som følge af blødersygdom og smerter i knæene. Han blev raskmeldt den 12. september 2021 og gik på efterløn i september 2021. Han søgte om seniorpension og blev tilkendt seniorpension med virkning pr. 1. april 2023. Forinden sygemeldingen arbejdede klageren 37 timer ugentligt samt 10-12 timer om måneden i et bijob. Forsikringen, en 'Invalidesum Basis' police, giver ret til udbetaling af invalidesum, når forsikredes generelle erhvervsevne på grund af sygdom eller ulykkestilfælde efter PFA Pensions skøn er varigt nedsat til en tredjedel eller derunder af den fulde erhvervsevne, jf. forsikringsbetingelsernes § 7, stk. 1. Forsikringsbetingelsernes § 8, stk. 2, undtager sygdom eller tilstand, hvor der alene er subjektive klager over smerter, gener og lignende.
Klagerens helbredstilstand er karakteriseret ved en mild trombocytdefekt (dense granule deficiency) og Von Willebrands sygdom samt knæartrose/slidgigt i højre knæ. Journaloplysninger beskriver smerter i knæet efter en cykeltur i juni 2021, hævelse, rødme og stikkende smerter. MR-scanninger har vist udtalt slidgigt. Klageren har angivet, at han maksimalt kan gå 2500-5000 skridt om dagen og har svært ved trappegang, lange gå-distancer og hyppig ind-/udstigning af bil. Fysioterapeuter har ifølge klageren afvist yderligere træning grundet risiko for blødning og hævelse i knæet. Kommunen har tilkendt seniorpension baseret på en vurdering af, at klagerens arbejdsevne er varigt nedsat til højst 15 timer ugentligt i hans seneste job.
Nævnet bemærker, at det er klageren, som skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at hans erhvervsevne er varigt nedsat med 2/3, og at han med de rette skånehensyn på det brede arbejdsmarked ikke vil være i stand til at arbejde og tjene 1/3 af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse, anciennitet og alder. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.
Nævnet har blandt andet lagt vægt på karakteren af klagerens gener og skånehensyn, herunder at han har en mild blødningstendens som følge af blødersygdom og smerter i knæene, mest udtalt i højre knæ, hvorfor klageren skal skånes for at gå på trapper, gå lange distancer, og hyppige ind- og udstigninger af bil.
Nævnet har også lagt vægt på generel helbredsattest af 21/12 2022, hvor det fremgår, at blødersygdom kun kræver behandling i forbindelse med situationer, som er særligt forbundet med risiko for blødning f.eks. ved operationer og tandudtrækning.
Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til andet resultat. Nævnet bemærker, at kommunal tilkendelse af seniorpension sker ud fra andre kriterier end vurderingen i forsikringssagen, herunder om borgeren er i stand til at arbejde mindst 15 timer om ugen i sit seneste job.
Som følge heraf bestemmes:
Klageren får ikke medhold.
Søger du handicaptillæg fra i dag 1. juli 2025 eller senere, skal din dokumentation opfylde nogle nye minimumskrav, som betyder, at du som minimum skal vedlægge journaler enten fra hospital, ambulant klinik, speciallæge eller egen læge, når du søger.
Beskæftigelsesministeriet
Sagen drejer sig om en forsikringstager, født i 1990'erne, der har en forsikring med dækning ved tab af erhvervsevne hos PFA Pension. Klageren, der arbejdede som salgsassistent, blev sygemeldt i marts 2015 på grund af sacroiliit/Morbus Bechterew og senere tilkendt fleksjob pr. 7/9 2016 med en ugentlig arbejdstid på 10 timer.
Klageren gør gældende, at hun er berettiget til udbetaling af invalidesum, da hendes erhvervsevne er varigt nedsat med mere end 2/3.
PFA Pension har vurderet, at klagerens erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen og har ydet dækning for tab af erhvervsevne fra den 1/8 2015. Udbetalingerne er stoppet med tilbagevirkende kraft pr. 1/10 2016, da klageren blev godkendt til fleksjob og overgik til ledighedsydelse, hvorved hun ikke længere havde et indtægtstab på mindst 10 %. Selskabet har afvist at udbetale invalidesummen med henvisning til, at klagerens erhvervsevne ikke er dokumenteret varigt nedsat med to tredjedele.
En ny evaluering af seniorpensionsordningen viser, at ordningen er mere udbredt end først antaget, hvilket medfører højere offentlige udgifter og et fald i arbejdsudbuddet.
Patientens funktionsnedsættelser som følge af KOL og afhængighedssyndrom var ikke nedsat i en sådan grad, at han ikke kunne få behandling hos en privat tandlæge. Patienten formåede selv at tage kontakt ved behov og tog toget til klinikken uden ledsager.
Selskabet begrunder afslaget med, at klagerens sygdom er i ro, at hun har god effekt af medicinsk behandling, at hendes smerter forekommer periodevis og behandles effektivt, og at en speciallæge vurderer, at der kan ske ændringer i hendes tilstand både til det bedre og værre. Selskabet mener, at klageren ikke har dokumenteret, at hun ikke kan arbejde over en tredjedel tid om ugen.
Klageren fremhæver, at hendes smerter er konstante med udsving, og at hendes tilstand er varigt nedsat på grund af Morbus Bechterew. Hun anfører, at virksomhedspraktikken hos hendes svigermor ikke har haft betydning for kommunens vurdering af hendes erhvervsevne, og at hendes reelle timeantal i praktikken har været lavere end de mål, der blev kommunikeret. Hun henviser til rehabiliteringsteamets indstilling og kommunens redegørelse, der vurderer hendes arbejdsevne som væsentlig og varigt nedsat.
Sagen omhandler en forsikringstagers krav om udbetaling af en invalidesum fra PFA Pension som følge af nedsat erhvervsev...
Læs mereSagen drejer sig om en forsikringstager, født i 1970'erne, der har en pensionsordning med forsikring ved tab af erhvervs...
Læs mere