PFA Pension nægter udbetaling af invalidesum trods førtidspension

En reumatologisk speciallægeerklæring fra september 2010 konkluderede, at klageren havde klinisk tennisalbue i højre side, som var hans mest dominerende helbredsproblem. Tilstanden var svær at behandle, og der var stor sandsynlighed for, at den ville blive kronisk. Speciallægen anbefalede aflastning af armene og jobfunktioner, der ikke belastede armene. Arbejdsevnen blev skønnet til at være væsentligt og varigt reduceret.

Klageren blev tilkendt førtidspension pr. 1/1 2011. Industriens Pension havde ligeledes vurderet, at hans erhvervsevne var varigt nedsat med to tredjedele, hvilket gav ret til præmiefritagelse, invalidesum og invalidepension.

I sin klage til Ankenævnet anførte klageren, at han ikke kunne varetage nogen funktioner på arbejdsmarkedet, heller ikke med støtte eller skånehensyn. PFA Pension fastholdt, at klagerens erhvervsevne ikke var nedsat i tilstrækkelig grad, og at arbejdsprøvningen ikke havde taget de nødvendige skånehensyn. Selskabet mente, at psykologisk smertebehandling var en uudprøvet mulighed, og at klageren muligvis kunne varetage job som vagt, kustode eller truckfører.

Efter en gennemgang af sagen, inklusiv de lægelige og kommunale oplysninger, fandt Ankenævnet for Forsikring, at det var godtgjort, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat i dækningsberettigende grad. Derfor skulle PFA Pension udbetale invalidesummen til klageren.

Konklusion

Ankenævnet bestemte, at PFA Pension skulle anerkende, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat i dækningsberettigende grad, og at selskabet skulle udbetale invalidesummen med tillæg af renter i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24.

PFA Pensions påstande og argumenter

PFA Pension afviste kravet om engangsudbetaling. Selskabet vurderede, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var varigt nedsat til mindst to tredjedele, hvilket er en betingelse for udbetaling af engangsydelsen ifølge forsikringsbetingelserne. PFA Pension lagde vægt på en speciallægeerklæring, der antydede, at kontorarbejde kunne tillades, og at klagerens tilstand ikke var varig, da der var behandlingsmuligheder i form af proteseforsyning til knæ og skulder. Selskabet bemærkede også, at klagerens ene praktikforløb ikke var retvisende for hans arbejdsmæssige formåen, da opgaverne var fysisk krævende og ikke tog hensyn til hans funktionsbegrænsninger.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen inkluderede en række lægelige og kommunale akter. Det fremgik, at klageren havde slidgigt i begge knæ og skuldre, og at han i september 2016 fik indsat en kunstig højre skulder. Kommunens rehabiliteringsteam havde indstillet til førtidspension, da de vurderede, at klagerens arbejdsevne reelt var ophørt. Klagerens egen læge frarådede yderligere operationer i venstre skulder på grund af risiko for samme negative resultat som i højre skulder. PFA Pension anerkendte dog løbende udbetalinger og præmiefritagelse, da klagerens erhvervsevne var nedsat med mellem halvdelen og to tredjedele.