Search for a command to run...
Myndighed
Dato
Resultat
Underemner
Dokument
Forsikringstype
Selskab
Sagen omhandler en forsikringstagers krav om udbetaling af en invalidesum fra PFA Pension som følge af nedsat erhvervsevne. Forsikringstageren, der er diagnosticeret med fibromyalgi, har siden august 2015 modtaget løbende udbetalinger og indbetalingssikring fra PFA, men har fået afslag på en engangsudbetaling.
Forsikringstageren, uddannet inden for sundhedsvæsenet, blev delvist sygemeldt den 1. september 2014 på grund af fibromyalgi. Hun arbejdede 15 timer ugentligt frem til opsigelsen den 31. maj 2015. Fra den 1. oktober 2016 startede hun i et fleksjob på 15 timer ugentligt hos sin tidligere arbejdsgiver. Fra den 1. juli 2017 reducerede hun sin arbejdstid til 8 timer ugentligt. Udover fibromyalgi har klageren siden 2016 haft gener fra tennisalbue i højre albue.
Forsikringstagerens påstand: Klageren ønsker at opnå en engangsudbetaling for nedsat erhvervsevne, da hun mener, at hendes erhvervsevne er varigt nedsat i et omfang, der berettiger til dette. Hun anfører, at hendes timenedgang til 8 timer skyldtes helbredsmæssige årsager, og at kommunen har godkendt dette. Hun bestrider PFA's påstand om manglende lægekontakt og forkert medicinforbrug, idet hun har haft flere konsultationer og tager receptpligtig medicin. Hun påpeger, at hendes ALD-vurdering var baseret på et praktikforløb, som ikke afspejler det virkelige arbejdsliv.
PFA Pensions påstand: Selskabet har anerkendt, at forsikredes erhvervsevne er nedsat i et omfang, der berettiger til løbende ydelser og indbetalingssikring (mellem halvdelen og to tredjedele). PFA afviser dog udbetaling af invalidesummen, da selskabet vurderer, at forsikredes erhvervsevne ikke er varigt nedsat med mindst to tredjedele. PFA baserer sin vurdering på en samlet bedømmelse af de lægelige oplysninger, som ifølge selskabet ikke sandsynliggør en varig nedsættelse på mindst to tredjedele. Selskabet fremhæver, at lægeattester fra 2015 og 2018 beskriver forsikredes tilstand som 'uændret' og 'stationær', og at der ikke er dokumentation for en forværring af helbredstilstanden, der skulle begrunde timenedgangen i 2017. PFA mener, at forsikredes subjektive oplysninger om funktionsniveau i ADL-taxonomien ikke er tilstrækkelig medicinsk dokumentation.
Nævnet har gennemgået sagen og finder, at klageren ikke har bevist, at hendes erhvervsevne er nedsat med mindst to tredjedele. Nævnet kan derfor ikke kritisere, at selskabet har afvist at udbetale invalidesummen.
Nævnet har lagt vægt på, at klageren lider af fibromyalgi og tennisalbue, hvilket medfører behov for skånehensyn som nedsat arbejdstid, pauser og minimal belastning af hænder, arme og nakke samt undgåelse af ensidigt gentaget arbejde.
Det er også lagt til grund, at klageren har gennemført to arbejdsprøvninger, hvor det blev vurderet, at hun kunne arbejde 12-15 timer om ugen. Klageren arbejdede efterfølgende 15 timer om ugen i et fleksjob.
Nævnet bemærker, at klageren den 1. juli 2017 reducerede sin ugentlige arbejdstid til 8 timer. Dog findes der i sagens lægelige akter ingen dokumentation for, at denne reduktion skyldtes en forværring af klagerens helbredsmæssige tilstand. Klagerens egen læge har i en lægeerklæring af 3. oktober 2018 anført, at klagerens helbredsmæssige tilstand har været uændret siden 2016.
Ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 6.2. skal erhvervsevnen være nedsat til en tredjedel eller derunder som følge af sygdom eller ulykkestilfælde, og nedsættelsen skal efter PFA Pensions skøn være varig, for at en engangsudbetaling kan udbetales. Punkt 6.2.1. præciserer, at erhvervsevnen anses for varig, hvis det er overvejende sandsynligt, at den – trods lægelig eller anden helbredsfremmende behandling, omskoling, revalidering, genoptræning eller uddannelse – er og fortsat må anses for at ville være nedsat til en tredjedel eller derunder.
Efter almindelige forsikringsretlige principper påhviler det den, der rejser et krav, at bevise rigtigheden heraf.
MedicinrådetDet er ikke tilstrækkeligt dokumenteret, at patienter med en sjælden undertype af ALS har gavn af behandling med tofersen. Samtidig vurderes behandlingen som værende for dyr i forhold til effekten.
Medicinrådet
Sagen drejer sig om en forsikringstager, født i 1990'erne, der har en forsikring med dækning ved tab af erhvervsevne hos PFA Pension. Klageren, der arbejdede som salgsassistent, blev sygemeldt i marts 2015 på grund af sacroiliit/Morbus Bechterew og senere tilkendt fleksjob pr. 7/9 2016 med en ugentlig arbejdstid på 10 timer.
Klageren gør gældende, at hun er berettiget til udbetaling af invalidesum, da hendes erhvervsevne er varigt nedsat med mere end 2/3.
PFA Pension har vurderet, at klagerens erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen og har ydet dækning for tab af erhvervsevne fra den 1/8 2015. Udbetalingerne er stoppet med tilbagevirkende kraft pr. 1/10 2016, da klageren blev godkendt til fleksjob og overgik til ledighedsydelse, hvorved hun ikke længere havde et indtægtstab på mindst 10 %. Selskabet har afvist at udbetale invalidesummen med henvisning til, at klagerens erhvervsevne ikke er dokumenteret varigt nedsat med to tredjedele.
Lægemidlet elafibranor til patienter med leversygdommen primær biliær cholangitis er 300 gange dyrere end den behandling, patienterne får i dag. Derfor anbefaler Medicinrådet ikke elafibranor.
Søger du handicaptillæg fra i dag 1. juli 2025 eller senere, skal din dokumentation opfylde nogle nye minimumskrav, som betyder, at du som minimum skal vedlægge journaler enten fra hospital, ambulant klinik, speciallæge eller egen læge, når du søger.
Selskabet begrunder afslaget med, at klagerens sygdom er i ro, at hun har god effekt af medicinsk behandling, at hendes smerter forekommer periodevis og behandles effektivt, og at en speciallæge vurderer, at der kan ske ændringer i hendes tilstand både til det bedre og værre. Selskabet mener, at klageren ikke har dokumenteret, at hun ikke kan arbejde over en tredjedel tid om ugen.
Klageren fremhæver, at hendes smerter er konstante med udsving, og at hendes tilstand er varigt nedsat på grund af Morbus Bechterew. Hun anfører, at virksomhedspraktikken hos hendes svigermor ikke har haft betydning for kommunens vurdering af hendes erhvervsevne, og at hendes reelle timeantal i praktikken har været lavere end de mål, der blev kommunikeret. Hun henviser til rehabiliteringsteamets indstilling og kommunens redegørelse, der vurderer hendes arbejdsevne som væsentlig og varigt nedsat.
Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over PFA Pensions afvisning af at dække advokatomkostninger i forbindelse...
Læs mereSagen drejer sig om en forsikringstager, der klager over, at PFA Pension har afvist at udbetale invalidesum, da de mener...
Læs mere