Afgørelse om forældelse og årsagssammenhæng vedrørende nakkeskade efter ulykke

Selskabet har indhentet en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) af 7. november 2023. AES vurderede, at det varige mén som følge af uheldet var mindre end 5% med henvisning til manglende årsagssammenhæng, da der ikke foreligger oplysninger om brosymptomer mellem 2017 og 2021. Selskabet påpeger, at forsikringsbetingelsernes punkt 2.1.1 kræver medicinsk årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden, hvilket de ikke finder dokumenteret for den påståede forværring.

Ankenævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hans nuværende nakkegener er en følge af ulykkestilfældet den 27. august 2016. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse om afvisning af dækning.

Nævnet har navnlig lagt vægt på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) vejledende udtalelse af 7. november 2023. I denne udtalelse vurderede AES, at klagerens gener med overvejende sandsynlighed skyldes andre forhold end den anmeldte ulykke, idet der ikke foreligger oplysninger om brosymptomer mellem 2017 og 2021. Brosymptomer defineres som symptomer fra det påvirkede område fra skadestidspunktet og kontinuerligt frem til vurderingen af det varige mén. AES fremhæver, at jo senere et symptom opstår, jo mindre grad af sandsynlighed er der for årsagssammenhæng mellem de aktuelle gener og hændelsen.

Det forhold, at en neurokirurgisk speciallægeerklæring af 1. september 2023 vurderer, at der er årsagssammenhæng mellem ulykken og klagerens aktuelle gener, fører ikke til et andet resultat. Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal løfte bevisbyrden for rigtigheden og størrelsen af sit krav. Da klageren ikke har kunnet dokumentere den medicinske årsagssammenhæng, har nævnet ikke fundet anledning til at tage stilling til, om klagerens eventuelle krav er forældet.

Som følge heraf får klageren ikke medhold i sin klage.

Oversigt over méngradsvurderinger:

Baseret på AES's udtalelse fra 2020 anmodede klageren den 29. december 2021 Alka Forsikring om yderligere erstatning for varigt mén. Alka Forsikring afviste kravet den 1. september 2022 med henvisning til, at kravet var forældet.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand og argumenter: Klageren ønsker udbetaling af godtgørelse for yderligere 5 % varigt mén. Klagerens advokat anfører, at forældelsesfristen for kravet ikke kan regnes fra før den 28. oktober 2020, hvor AES forhøjede méngraden til 25 %. Klageren burde ikke have indset, at symptomerne fra maven svarede til en højere méngrad end tidligere fastsat, da en forværring potentielt kunne afhjælpes ved behandling og dermed ikke ville være varig. Det bestrides, at forældelsesfristen skulle være begyndt at løbe den 26. januar 2017, da klageren på dette tidspunkt ikke burde have vidst, at der var sket en varig forværring, som kunne begrunde en højere ménfastsættelse.

Alka Forsikrings påstand og argumenter: Alka Forsikring fastholder, at klagerens krav er forældet. Selskabet argumenterer for, at den 3-årige forældelsesfrist begyndte at løbe allerede den 26. januar 2017. På dette tidspunkt oplevede klageren en forværring af smerter og brok med indeklemning, og en reoperation blev planlagt. Selskabet mener, at klageren på dette tidspunkt burde have indset, at der var tale om en varig forværring af hans symptomer, og at han derfor havde kendskab til sit krav i forsikringsmæssig forstand. Selskabet henviser til Forsikringsaftaleloven § 29 og Forældelsesloven § 3, stk. 1.

Relevante forhold og dokumentation

• Forsikringsbetingelserne: Afsnit 12.1 om genoptagelse angiver, at en sag kan genoptages, hvis den helbredsmæssige tilstand er væsentligt forværret i forhold til de gener, der lå til grund ved sagens afslutning, og forværringen alene skyldes direkte følger af ulykkestilfældet. Dette kræver lægelig dokumentation.
• Lægelige journaler fra 2017: Dokumentation fra januar og august 2017 viser, at klageren oplevede forværring af mavegener (smerter, brok, indeklemning), blev indstillet til operation (dog udsat pga. vægttab) og fik taget mål til brokbælte. Disse oplysninger indikerer, at forværringen ikke var rent forbigående.
• AES udtalelse af 20. marts 2017: Denne udtalelse fandt ikke grundlag for at fastsætte klagerens samlede varige mén til mere end 20 %.
• AES udtalelse af 28. oktober 2020: Denne udtalelse forhøjede det varige mén til 25 %, hvoraf mavegener udgjorde 10 %.