Alka Forsikring: Afvisning af yderligere ménerstatning grundet forældelse

Sagen vedrører en klage over Alka Forsikrings afvisning af et krav om yderligere erstatning for varigt mén under en ulykkesforsikring, idet selskabet har henvist til, at kravet er forældet.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren blev i juni 2002 skudt i maven, hvilket resulterede i en tilskadekomst. Alka Forsikring anerkendte dækning og udbetalte den 19. marts 2004 en á conto erstatning svarende til en méngrad på 20 % baseret på en vurdering fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) af 6. december 2004. Sagen blev herefter afsluttet den 21. december 2004.

I 2007 forsøgte klagerens advokat at genoptage sagen, men AES fastholdt den oprindelige afgørelse. Den 28. oktober 2020 foretog AES en fornyet vurdering af klagerens varige mén som følge af hændelsen i 2002. Denne vurdering fastsatte det samlede varige mén til 25 %.

Oversigt over méngradsvurderinger:

Baseret på AES's udtalelse fra 2020 anmodede klageren den 29. december 2021 Alka Forsikring om yderligere erstatning for varigt mén. Alka Forsikring afviste kravet den 1. september 2022 med henvisning til, at kravet var forældet.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand og argumenter: Klageren ønsker udbetaling af godtgørelse for yderligere 5 % varigt mén. Klagerens advokat anfører, at forældelsesfristen for kravet ikke kan regnes fra før den 28. oktober 2020, hvor AES forhøjede méngraden til 25 %. Klageren burde ikke have indset, at symptomerne fra maven svarede til en højere méngrad end tidligere fastsat, da en forværring potentielt kunne afhjælpes ved behandling og dermed ikke ville være varig. Det bestrides, at forældelsesfristen skulle være begyndt at løbe den 26. januar 2017, da klageren på dette tidspunkt ikke burde have vidst, at der var sket en varig forværring, som kunne begrunde en højere ménfastsættelse.

Alka Forsikrings påstand og argumenter: Alka Forsikring fastholder, at klagerens krav er forældet. Selskabet argumenterer for, at den 3-årige forældelsesfrist begyndte at løbe allerede den 26. januar 2017. På dette tidspunkt oplevede klageren en forværring af smerter og brok med indeklemning, og en reoperation blev planlagt. Selskabet mener, at klageren på dette tidspunkt burde have indset, at der var tale om en varig forværring af hans symptomer, og at han derfor havde kendskab til sit krav i forsikringsmæssig forstand. Selskabet henviser til Forsikringsaftaleloven § 29 og Forældelsesloven § 3, stk. 1.

Relevante forhold og dokumentation

• Forsikringsbetingelserne: Afsnit 12.1 om genoptagelse angiver, at en sag kan genoptages, hvis den helbredsmæssige tilstand er væsentligt forværret i forhold til de gener, der lå til grund ved sagens afslutning, og forværringen alene skyldes direkte følger af ulykkestilfældet. Dette kræver lægelig dokumentation.
• Lægelige journaler fra 2017: Dokumentation fra januar og august 2017 viser, at klageren oplevede forværring af mavegener (smerter, brok, indeklemning), blev indstillet til operation (dog udsat pga. vægttab) og fik taget mål til brokbælte. Disse oplysninger indikerer, at forværringen ikke var rent forbigående.
• AES udtalelse af 20. marts 2017: Denne udtalelse fandt ikke grundlag for at fastsætte klagerens samlede varige mén til mere end 20 %.
• AES udtalelse af 28. oktober 2020: Denne udtalelse forhøjede det varige mén til 25 %, hvoraf mavegener udgjorde 10 %.

Nævnet finder, at klageren ikke får medhold i sin klage. Afgørelsen bygger på en vurdering af forældelsesreglerne i Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 1 samt Forældelsesloven § 2 og Forældelsesloven § 3.

Nævnet fastslår, at forældelsesfristen for et krav om genoptagelse af en forsikringssag begynder at løbe, når forværringen af skadelidtes helbredstilstand har vist sig på en sådan måde, at klageren har haft rimelig anledning til at anmode forsikringsselskabet om genoptagelse.

Nævnet har lagt vægt på, at klageren mere end tre år før sin fornyede henvendelse til selskabet den 29. december 2021 havde eller burde have haft kendskab til en væsentlig forværring af sine mavegener efter ulykkestilfældet i 2002. Dette kendskab gav klageren rimelig anledning til at anmode om genoptagelse. Specifikke forhold, der understøtter dette, inkluderer:

• Brokudvikling og behandlingsplaner i 2017: Klageren udviklede brok i arvævet på maven, som af og til sad fast. Dette førte til planlagt reoperation i 2017, dog betinget af vægttab. Klageren fik desuden foretaget måltagning til brokbælte den 17. august 2017.
• Lægekontakter i 2017: Klageren henvendte sig til sin egen læge den 16. maj 2017 grundet "uudholdelige" smerter. Han kontaktede også vagtlægen den 29. august 2017 med smerter i brokket gennem længere tid.
• Kroniske smerter: Journalnotat af 4. september 2017 dokumenterer, at klageren havde kroniske smerter.

Nævnet bemærker desuden, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) vejledende udtalelse af 20. marts 2017 ikke indeholdt en genvurdering af klagerens mavegener, men primært fokuserede på en uddybning vedrørende psykiske gener. Dette ændrer ikke ved, at klageren tidligere havde kendskab til forværringen af sine mavegener.

På baggrund af ovenstående finder nævnet, at selskabet var berettiget til at afvise dækning med henvisning til, at kravet var forældet.