Afslag på retshjælpsdækning til sag mod Ankenævnet for Patienterstatningen

Klagerens advokats replik

Klagerens advokat fastholdt, at der var uenighed mellem de uvildige læger, der havde vurderet sagen for PE og APE. Advokaten argumenterede, at når der var divergens i de lægefaglige vurderinger, og APE ikke havde indhentet en speciallægeerklæring, var der "rimelig grund" til at indbringe sagen for domstolene for at få en endelig vurdering fra Retslægerådet. Advokaten afviste selskabets henvisning til tidligere kendelser fra Ankenævnet for Forsikring som ikke relevante for nærværende sag, da omstændighederne var forskellige.

Ankenævnet for Forsikring finder, at klageren ikke får medhold i sin klage. Nævnet kan ikke kritisere Købstædernes Forsikrings afslag på at yde forhåndstilsagn om retshjælpsdækning til en retssag mod Ankenævnet for Patienterstatningen (APE).

Begrundelse for afgørelsen

Ankenævnet for Forsikring har lagt vægt på tvistens karakter. Patienterstatningen (PE) anerkendte oprindeligt en behandlingsskade i form af forsinket diagnosticering og tildelte klageren 7.029 kr. i godtgørelse for svie og smerte. PE afviste dog erstatning for helbredelsesudgifter, tabt arbejdsfortjeneste og varigt mén, da klagerens fortsatte gener blev vurderet til at skyldes det oprindelige grundtraume og ikke behandlingsskaden. Dette er i overensstemmelse med Erstatningsansvarsloven § 1, Erstatningsansvarsloven § 1a, Erstatningsansvarsloven § 2, Erstatningsansvarsloven § 3, Erstatningsansvarsloven § 4, Erstatningsansvarsloven § 5, Erstatningsansvarsloven § 6, Erstatningsansvarsloven § 7, Erstatningsansvarsloven § 8 og Erstatningsansvarsloven § 9 samt Klage- og erstatningsloven § 24, stk. 2 og Klage- og erstatningsloven § 46, stk. 2.

APE ophævede efterfølgende PE's afgørelse og fandt, at klageren ikke var påført en skade, der gav ret til erstatning, jf. Klage- og erstatningsloven § 19, stk. 1 og Klage- og erstatningsloven § 20, stk. 1. APE's afgørelse var udførligt begrundet og baseret på en vurdering af, at sagen var tilstrækkeligt oplyst. Selvom der var uenighed mellem PE og APE om, hvorvidt der var tale om en behandlingsskade, var begge instanser enige om, at klagerens fortsatte gener skyldtes det oprindelige traume og ikke den forsinkede diagnose eller behandling.

Nævnet vurderer, at der ikke er fremlagt nye oplysninger, som sandsynliggør, at klageren ville kunne opnå et positivt udfald i en retssag mod APE. Der er derfor ikke rimelig grund til at føre sagen for domstolene med henblik på en forelæggelse for Retslægerådet, da sagens oplysning og de lægefaglige vurderinger allerede er tilstrækkelige til at træffe en afgørelse. Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.

Klageren indbragte sagen for Patienterstatningen, der den 12. oktober 2017 afgjorde, at hun ikke var berettiget til erstatning, da skaden ikke skyldtes behandlingen, men den ekstreme fysiske udfoldelse. Denne afgørelse blev fastholdt af Ankenævnet for Patienterstatningen den 21. marts 2018.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens argumenter

Klagerens advokat anfører, at forsikringsselskabets afslag på retshjælpsdækning er "overfladisk og uden realitetsbehandling". Det gøres gældende, at stævnelægen begik en fejldiagnosticering og fejlagtig behandling ved at give væske, da klageren led af saltmangel, hvilket forværrede hendes tilstand og førte til hjerneskade. Klageren mener, at afgørelserne fra Patienterstatningen og Ankenævnet for Patienterstatningen er urigtige, og at Ankenævnet for Patienterstatningen "kan tage fejl". Advokaten fremhæver, at forsikringsselskabet alene skal vurdere, om der er "rimelig grund" til at føre sagen, ikke om ansøger kan få medhold. Klageren ønsker at anlægge retssag og eventuelt forelægge sagen for Retslægerådet i henhold til Lov om klage- og erstatningsadgang indenfor sundhedsvæsenet § 7, stk. 1.

Forsikringsselskabets argumenter

Sønderjysk Forsikring G/S fastholder sit afslag på retshjælpsdækning. Selskabet anfører, at der ikke er "rimelig grund" til at føre retssag, da både Patienterstatningen og Ankenævnet for Patienterstatningen har afvist, at klageren har pådraget sig en skade ved behandlingen. De har fundet, at behandlingen levede op til erfaren specialiststandard. Selskabet bestrider ikke, at Ankenævnet for Patienterstatningen kan tage fejl, men mener ikke, at klageren har fremlagt tilstrækkelig dokumentation (f.eks. speciallægeerklæringer) til at underbygge, at afgørelserne er urigtige, eller at der er sandsynlig udsigt til et positivt resultat i en retssag. Selskabet oplyser, at de i andre tilfælde har givet tilsagn til sager mod Ankenævnet for Patienterstatningen, hvor der har været divergerende begrundelser eller supplerende materiale.

Relevante forhold og dokumentation

Patienterstatningen og Ankenævnet for Patienterstatningen har i deres afgørelser henvist til Lov om klage- og erstatningsadgang indenfor sundhedsvæsenet § 19, stk. 1 og Lov om klage- og erstatningsadgang indenfor sundhedsvæsenet § 20, stk. 1, som betinger erstatning af, at patienten er påført en skade, der med overvejende sandsynlighed er en følge af behandlingen og ikke sygdommen. Begge instanser har konkluderet, at klagerens varige gener skyldes den ekstreme fysiske udfoldelse og saltforstyrrelse, ikke behandlingen.

Forsikringsbetingelserne for retshjælpsforsikringen angiver under punkt 3.2 "Rimelig grund", at det er en betingelse for dækning, at der er rimelig grund til at indbringe tvisten for domstolene. Punkt 7.a "Hvilke omkostninger er ikke dækket" udelukker omkostninger, der ikke er afholdt med rimelig grund, f.eks. hvis sikrede ikke skønnes at have rimelig grund til at føre sagen.

En tidslinje over klagerens symptomer og den initiale behandling fremgår af lægens journal af 12. juni 2016:

Journaler fra hospitaler og speciallægeerklæringer bekræfter diagnosen svær hyponatriæmi og den efterfølgende hjerneskade. Klagerens advokat har henvist til en tidligere dom (U2004.20H) som eksempel på, at forsikringsselskaber kan ændre holdning til retshjælpsdækning efter en domstolsafgørelse.