Danica Pension: Afslag på udbetaling ved tab af erhvervsevne grundet manglende dokumentation for nedsat erhvervsevne

Denne sag omhandler en forsikringstagers krav om udbetaling af ydelser ved tab af erhvervsevne fra Danica Pension, Livsforsikringsaktieselskab. Tvisten drejer sig om, hvorvidt forsikringstagerens generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen som følge af sygdom, hvilket er en betingelse for dækning under forsikringsaftalen.

Sagens baggrund

Klageren, der er uddannet inden for kontorarbejde, blev i september 2020 omfattet af en firmapensionsordning hos Danica Pension med dækning ved tab af erhvervsevne. Hun sygemeldte sig fuldtid i januar 2021 grundet stress, genoptog delvist arbejde, men blev igen fuldtidssygemeldt i september 2021. Pr. 1. januar 2022 blev hun bevilliget førtidspension. Klagerens symptomer er beskrevet som kvalme, svimmelhed, koncentrations- og hukommelsesbesvær, åndedrætsbesvær og uro. Danica Pension udbetalte midlertidige ydelser fra 25. april 2021 til 1. august 2022, hvorefter selskabet overgik til en vurdering af den generelle erhvervsevne og afviste yderligere dækning.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstande og argumenter

Klageren påstår, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat i dækningsberettiget grad, og at selskabet skal udbetale ydelser fra ophøret af den seneste udbetaling samt forrente forfaldne ydelser. Hun kræver desuden dækning af omkostninger til repræsentation.

Klageren henviser til en række lægelige, kommunale og arbejdsmæssige akter, der ifølge hende entydigt fastslår, at hendes arbejdsevne er varigt og markant forringet, og at hun maksimalt kan arbejde 3 timer ugentligt med skånebehov. Hun bestrider selskabets argumenter om manglende lægelig dokumentation for gennemgribende psykisk lidelse eller sideløbende fysiske forhold, idet hun mener, at dette ikke er en forudsætning for dækning ifølge forsikringsbetingelserne eller retspraksis. Hun fremhæver, at byrettens dom af 12. oktober 2020 fastslår, at blotte symptomer på psykiske lidelser er tilstrækkelige.

Selskabets påstande og argumenter

Danica Pension påstår frifindelse og gør gældende, at klageren ikke har dokumenteret, at hendes erhvervsevne af helbredsmæssige årsager er nedsat til halvdelen eller derunder efter den 1. august 2022. Selskabet bestrider, at de fremlagte lægelige dokumenter (speciallægeerklæring, psykologudtalelse, lægeattester) udgør tilstrækkelig lægelig dokumentation for et dækningsberettiget erhvervsevnetab, da konklusionerne primært bygger på klagerens subjektive oplysninger og ikke er tilstrækkeligt begrundede.

Selskabet anfører, at bevillingen af førtidspension i sig selv ikke udgør dokumentation for et dækningsberettiget erhvervsevnetab, da kriterierne for førtidspension er bredere end forsikringsbetingelsernes medicinske erhvervsevnebegreb. Selskabet fastholder, at klageren kan varetage et arbejde på mindst halv tid på det brede arbejdsmarked med de rette skånehensyn.